Genf verschreibt Kokain gegen die Crack-Krise

Die Schweiz hat ein Problem, das in keinen Tresor passt. Die alpine Bastion der Neutralität und Hüterin des globalen Kapitals, sieht sich von einer Substanz belagert, die nichts von helvetischer Zurückhaltung versteht. Crack-Kokain, eine Droge, die weder Bankkonto noch Alpenblick verlangt, hat sich in Gassen und Pärken eingenistet wie ein ungebetener Gast, der die Hausordnung nicht lesen will. In Luzern sitzen Touristen mit Rollkoffern neben Junkies mit Glasröhrchen. Anwohnende von Chur bis Zürich sorgen sich, und die Beweise sind für einmal nicht anekdotisch.

Berichte der Schweizerischen Koordinations- und Fachstelle Sucht (Infodrog) sowie von kantonalen Gesundheitsdepartementen dokumentieren die Ausbreitung der Droge. Besonders in Genf, wo man sonst gerne über das Leid ferner Länder konferiert, stellte man schon vor vier Jahren fest, dass das Elend direkt vor der eigenen Haustür parkt. Die Wiege humanitärer Konventionen erlebt die Krise mit besonderer Intensität.

Parallel dazu hat sich die fachliche Debatte über den Umgang mit Crack-Konsum verschoben. Nachdem Crack lange Zeit als nicht therapierbar in den Zuständigkeitsbereich von Polizei und Sozialarbeitern verbannt worden war, vollziehen Fachleute nun eine Kehrtwende.

Verschreiben statt verbieten

Das Genfer Universitätsspital bereitet sich darauf vor, Kokain auf Rezept zu verschreiben beziehungsweise vor Ort in die rauchbare Freebase-Form umzuwandeln und zu verabreichen – eine pharmazeutische Lösung für das schwer zu bewältigende Problem der Crack-Abhängigkeit. Ein Novum in der Weltgeschichte der Drogen und des Umgangs mit Sucht. Der Architekt dieses bemerkenswerten Projekts heisst Daniele Zullino, Leiter der Genfer Suchtpsychiatrie und seit drei Jahrzehnten auf dem Gebiet der Suchtmedizin tätig, wo er seit zwanzig Jahren die lokale Heroinabgabe leitet.

«Die rechtlichen Voraussetzungen sind erfüllt, die Substanz ist vorhanden», sagt Zullino im Gespräch. «Was noch fehlt, sind geeignete Räume: ein Inhalationsraum, ein Raucherzimmer, eine ausreichende Belüftung. Der Beginn ist in den nächsten Monaten geplant.» Wo diese Räume entstehen, das sei klar: Das Programm, das Teil einer umfassenderen Strategie der Genfer Regierung gegen die Crack-Epidemie in der Stadt ist, wird in denselben Räumen des Universitätspitals stattfinden, in denen bereits die heroingestützte Behandlung läuft.

Zullino legt Wert auf die Begrifflichkeit, weil sie politisch und rechtlich entscheidend ist: «Es geht nicht um die Abgabe einer Droge, sondern um ihre ärztliche Verschreibung» – also um Therapie, nicht um Konsum. Es sei demnach «kein Konsumraum», also «keine Kontakt- und Anlaufstelle», sondern ein «Therapieraum». Und die Zielgruppe sind natürlich nicht Wochenend-Hedonisten mit der Fähigkeit, Kokain auf Vernissagen als Networking zu verbuchen, sondern jene Menschen, deren Lebenslauf auf der Gasse endet.

Der Zürcher Präzedenzfall

Was wir hier beobachten, ist keine medizinische Bastelei. Es ist die Konsequenz einer politischen Bildung, die durch pragmatische Experimente hart erkämpft wurde. Als Zürich in den 1990er Jahren unter dem Gewicht der offenen Drogenszene zusammenzubrechen drohte und mit einer Epidemie von Überdosierungen und HIV-Infektionen konfrontiert war, entschied man sich für die skandalöseste aller Lösungen: die Vernunft. Die Ergebnisse des Vier-Säulen-Modells, einem Rahmenkonzept, das die Abgabe von Heroin in kontrollierter Qualität vorsah, waren für den rationalen Verstand ebenso vorhersehbar wie für den moralistischen schockierend: geringere Sterblichkeit, weniger Kriminalität, stabilisierte Lebensumstände und die Verlagerung des Konsums aus den Gassen in kontrollierte Einrichtungen.

Durch die Verschreibung von medizinischem Kokain domestiziert die Genfer Regierung nun eine Substanz, die zuvor ausschliesslich in der Schattenwirtschaft zu finden war. Zullino, der vor über drei Jahrzehnten an der Entwicklung der heroingestützten Behandlung beteiligt gewesen war, wendet den Pragmatismus des Vier-Säulen-Modells nun auf Kokain an, ohne dabei zu beschönigen. «Kokain ist immer ungesund», sagt er. Die grösste Gefahr liege in der Vasokonstriktion, der Verengung kleiner Arterien. Die Therapie in Genf ziele nicht darauf ab, Kokain harmlos zu machen, sagt er, sondern darauf, seine Risiken überschaubar.

Die Chemie des Cracks

Chemisch gesehen entsteht Crack aus Kokainsalz, wenn eine Base – meist Backpulver – zugesetzt wird und sich die sogenannte Freebase-Form bildet. Entscheidend ist nicht die Stärke der Substanz, sondern die Geschwindigkeit der Absorption, ein Prinzip, das schon die Tabakindustrie mit Ammoniak ausgenutzt hat, um die Nikotinaufnahme zu beschleunigen. «Substanzen machen umso schneller süchtig, je schneller sie das Gehirn erreichen», sagt Zullino, eine Reise, die beim Inhalieren nur wenige Sekunden dauere.

Ziel sei es, mittelfristig eine Form zu entwickeln, bei der Kokain als möglichst reiner Dampf inhaliert werden könne, sodass das Lungengewebe von schädlichen Partikeln verschont bleibe. «In der Zwischenzeit werden die Patienten Pfeifen verwenden, in denen unter kontrollierten medizinischen Bedingungen das verschriebene Kokainsalz mit Backpulver zur inhalierbaren Freebase-Form aufbereitet und erhitzt wird. Später könnten auch elektrische Vaporizer verwendet werden», sagt der Suchtpsychiater.

Beziehungsarbeit statt Abstinenz

Die kurze pharmakologische Wirkungsdauer von Kokain – ein flüchtiger dreissigminütiger neurochemischer Hochgenuss, viel kürzer als Heroin – stellt den Genfer Arzt dabei vor ein Planungsproblem, das der SBB in nichts nachsteht: «Die Patienten können dreimal täglich vorbeikommen und zweimal pro Besuch eine Dosis einnehmen, wobei zwischen den Dosen eine obligatorische Pause von zwei Stunden liegen muss.»

Crack wirkt schnell. Es verschwindet noch schneller. Nach ein paar Minuten ist das High schon wieder verpufft. Für die Stunden zwischen den Besuchen am HUG verschreibt Zullino den Klientinnen und Klienten langwirksame Amphetamine, die den Suchtdruck dämpfen sollen. Dieser pharmazeutische Trick, der sich in der Heroinabgabe mit anderen Substanzen sehr bewährt habe, wie Zullino sagt, ersetzt ein Stimulans durch ein anderes. Keine Entwöhnung, sondern Regulierung: Stabilisierung durch Substitution, seit dreissig Jahren ein Leitprinzip der Schweizer Drogenpolitik.

Hilfe ohne Vorbedingung

Zullino formuliert, was rationale Beobachter verstanden und Studien dokumentiert haben, moralische Kreuzritter jedoch nicht anerkennen wollen: dass Schadensminderung, Stabilisierung und therapeutisches Engagement den einzig konstruktiven Ansatz zur Suchtbekämpfung darstellen. «Abstinenz ist nicht unser vorrangiges Ziel», sagt er. «Wir haben in der Schweiz beim Heroin gelernt, dass das keinen Sinn ergibt. Die Leute lehnen das Angebot dann ab und kommen einfach nicht mehr.»

Die Strategie räumt häufigen klinischen Kontakten Vorrang vor moralistischen Haltungen ein und verbindet diese Begegnungen durch Partnerschaften mit Genfer Museen mit kulturellem Engagement. Ehemalige Süchtige, die nun als Peer-Berater ausgebildet sind, organisieren diese Ausflüge und verwandeln Cracksüchtige in Galeriebesucher. Die Ergebnisse sprechen laut Zullino für sich: «Es ist erstaunlich, was da möglich ist. Leute, die auf der Strasse zwanzig Mal am Tag konsumieren, kommen plötzlich einen Tag lang ohne Crack aus.»

Die Genfer Regierung hat die Fiktion aufgegeben, dass eine Cracksucht erst überwunden werden muss, bevor Hilfe geleistet werden kann. Eine Vorstellung, die genauso absurd ist wie die Forderung, dass ein Ertrinkender erst trocken werden muss, bevor man ihm eine Rettungsweste zuwirft. Stattdessen erkennt sie, wie beim Heroin, die Hartnäckigkeit der Sucht an und behandelt sie als Realität, nicht als moralisches Versagen.

Von ehemaligen Süchtigen organisierte Museumsbesuche können nicht den Rausch ersetzen – solch magisches Denken gehört in evangelikale Erweckungsversammlungen, nicht in die Gesundheitspolitik. Aber sie geben einem ansonsten chaotischen Leben eine gewisse Struktur. Dreimal täglich stattfindende Abgabetermine ersetzen die Schwarzmarkt-Transaktionen an Strassenecken, während Stabilität die Illusion der Heilung ersetzt, jene moralische Fiktion der Prohibition, die in einem globalen Drogenkrieg endete, der vorgab, Substanzen zu bekämpfen, und stattdessen Menschen zerstörte. Die Genfer Schadensminderung mit ihrem pharmazeutischen Kokain, bei dem jeder Schritt vom legalen Anbau der Coca-Pflanze bis zur Produktion dokumentiert werden muss, verlagert damit einen Teil dieses Geschäfts aus der Schattenwirtschaft in staatliche Kontrolle.

«Blicken mit Interesse nach Genf»

«Jemand musste den ersten Schritt machen», sagt Daniele Zullino. Andere Kantone – Basel-Stadt, Zürich, Graubünden – verfolgen das Experiment in Genf mit der Intensität von Laborwissenschaftlern, die einen möglichen Durchbruch erwarten.

 «Wir blicken mit grossem Interesse nach Genf», sagt Regine Steinauer, Leiterin der Abteilung Sucht im Gesundheitsdepartement Basel-Stadt. «Das Projekt ist mutig. Es gibt nichts Vergleichbares und viele Fragen sind offen.» In Basel habe man im vergangenen Jahr eine Umfrage unter Konsumierenden bezüglich therapeutischer Crack-Verschreibung durchgeführt. Die Crack-Konsumenten selbst äusserten sich skeptisch. Man sei hier auf jeden Fall noch nicht so weit für ein vergleichbares Projekt, sagt Steinauer. Der Druck durch die offene Szene sei geringer als in Genf. Und natürlich sei der Aufbau eines solchen Angebots mit erheblichen Kosten verbunden. Man wolle deshalb zunächst die Erfahrungen aus Genf abwarten.

Zur Kostenfrage sagt Daniele Zullino: «Die Kokainbehandlung ist, wie schon die Heroinbehandlung, nicht darauf ausgelegt, Gewinne zu erzielen. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit aber werden die Erträge beträchtlich sein.»