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Das Bundesamt für Gesundheit hat Verkaufspreis bewilligt, der nur für das Schaufenster bestimmt ist. © Mirko Kubala / Flickr / CC

«Preis-Deal mit Roche ist gesetzwidrig»

Urs P. Gasche /  Mauschelei zwischen Gesundheitsbehörden und Pharmaindustrie. Das Bundesamt für Gesundheit segnet fiktive Verkaufspreise ab.

Das neue Brustkrebsmittel Perjeta von Roche kostet offiziell 3782 Franken pro Packung. Doch dieser Listenpreis ist vorgetäuscht. Denn das Kleingedruckte sieht vor, dass Roche «nach Aufforderung» den Kassen für jede Packung 1600 Franken zurückzahlt. Trotz dieses Deals kostet die Behandlung einer Frau die Kassen immer noch durchschnittlich 160’000 Franken, wenn man die Kosten von Herceptin einbezieht, eines andern Brustkrebsmittels von Roche, das gleichzeitig mit Perjeta verschrieben werden muss. Ohne die vereinbarte Rückvergütung für Perjeta würden die Behandlungskosten 200’000 Franken übersteigen.
Die beiden Roche-Arzneien stoppen bei Frauen mit einer bestimmten Art von unheilbarem Brustkrebs während eines halben Jahres das Wachsen des Tumors. Allerdings: Wie lange und ob überhaupt die betroffenen Frauen länger am Leben bleiben, konnte bisher noch keine veröffentlichte Studie beweisen.

Fiktiver Preis für Behörden im Ausland

Einzelne Gesundheitsbehörden im Ausland stützen sich bei ihrer Preisfestsetzung unter anderem auf die Listenpreise in der Schweiz. «Ein hoher Listenpreis ist für das internationale Pricing der Pharmafirmen wichtig», erklärt Helsana-Sprecher Stefan Heini. Der fiktive Schweizer Listenpreis des Roche-Medikaments kann Behörden im Ausland täuschen. Man könne deshalb «nicht von der Hand weisen», dass das BAG der Roche einen «Schaufensterpreis» verschaffe, meint Visana-Kommunikationsleiter Christian Beusch. Preisüberwacher Stefan Meierhans vermutet, dass Roche «anstatt einer freiwilligen Senkung des Publikumspreises – mit negativem Signal ins Ausland – dem BAG diese Rabattlösung angeboten hat».

Das BAG macht geltend, dass «ausländische Staaten die Preise, die in der Schweiz tatsächlich vergütet werden, berechnen können», denn die Rückvergütungen seien «in der ‚Limitatio’ öffentlich einsehbar». Allerdings erwartet kaum jemand, in der Limitatio* eines Medikaments finanzielle Rückvergütungen zu finden. Denn eine Limitatio dient seit jeher dazu, die medizinische Anwendung eines Medikaments einzuschränken. Das BAG selber definiert den Zweck einer Limitatio auf seiner Homepage wie folgt: «Die Kostenübernahme kann auf bestimmte medizinische Indikationen oder mengenmässig eingeschränkt werden.» Von finanziellen Rückflüssen ist nicht die Rede.

«Rechtlich nicht zulässig»

Generelle Rückzahlungen an die Kassen in eine Limitatio aufzunehmen, sei «rechtlich nicht zulässig», erklärt Jurist und Gesundheitsexperte Markus Moser, der früher im Bundesamt für Sozialversicherungen für die Krankenkassen zuständig war. Denn die Listenpreise müssten laut Gesetz «wirtschaftlich» sein. Wenn aber das BAG im Kleingedruckten der Limitatio eine generelle Rückvergütung an die Kassen festschreibe, so sei dies «der Beweis, dass der Listenpreis offensichtlich nicht ‚wirtschaftlich’ ist». Deshalb verstossen solche Listenpreise gegen das Gesetz, erklärt Moser.

Falls sich Roche gegenüber dem BAG geweigert habe, das neue Krebsmittel den Kassen ohne Rückzahlungen und dafür mit einem tieferen Listenpreis anzubieten, hätte das BAG nach Ansicht Mosers nicht klein beigeben müssen. Denn das Bundesamt könne ein wichtiges Arzneimittel gemäss Gesetzesverordnung «auch gegen den Antrag des Herstellers» in die Kassenliste aufnehmen. Der Artikel 70 sei extra für solche Fälle in die Verordnung aufgenommen worden, erinnert sich Moser. Doch das BAG habe von dieser Kompetenz nie Gebrauch gemacht.

Der Frage an Roche, weshalb der Konzern statt der Rückvergütungen nicht einfach einen entsprechend tieferen Verkaufspreis akzeptiert habe, weicht Konzernsprecherin Silvia Kobry aus. Die gewählte «Kostenstruktur» sei «auf grosse Akzeptanz» gestossen, antwortet Kobry, und die Krankenkassen könnten das Rückvergütungssystem «ohne nennenswerten Aufwand abwickeln». Stefan Heini von der grössten Kasse Helsana widerspricht: Das Einfordern der Rückvergütungen bedeute «einen klaren Mehraufwand», der den Kassen nicht abgegolten werde.

Präzedenzfall Novartis

Neben dem neuen Fall Perjeta gibt es einen einzigen früheren Präzedenzfall aus dem Jahr 2011 mit dem Medikament Gilenya von Novartis. Infosperber hatte darüber berichtet («Fiktive Preise sollen das Ausland täuschen» vom 26.3.2012). Gilenya wird bei schubförmiger MS eingesetzt. 98 Kapseln kosten offiziell 7623 Franken und reichen für drei Monate. Doch dieser Preis muss keine Kasse zahlen, weil es in der Limitatio heisst: «Für jede Packung vergütet die Firma Novartis den Betrag von 827 Franken auf Aufforderung des Krankenversicherers.»
SKS-Geschäftsführerin Sara Stalder sprach damals von «Irreführung ausländischer Behörden auf dem Buckel von Prämienzahlern». Santésuisse hatte sich nach eigenen Angaben vergeblich gegen das Erstattungs-System gewehrt, doch gegen den Entscheid des BAG habe der Kassenverband «leider kein Beschwerderecht».

Mal Amtsgeheimnis, mal nicht

Aus einem unbekannten Grund waren die Rückvergütungen für Gilenya bis Ende Juni 2013 befristet, wurden dann aber vom BAG bis Ende Oktober 2013 um vier Monate verlängert. BAG-Sprecherin Michaela Kozelka macht ein Geheimnis daraus, was weiter passiert: «Es ist derzeit noch unklar, wie die Limitierung ab 1.11.2013 aussehen wird.»
Beim neuen Roche-Medikament Perjeta ist die 1600-Franken-Rückvergütung pro Packung in der Limitatio zeitlich nicht limitiert. Doch das bedeutet offensichtlich nicht, dass es keine Befristung gibt. Denn eine solche müsse nicht in der Limitatio stehen, wie dies bei Gilenya der Fall ist, sondern könne «Bestandteil der Aufnahmeverfügung» sein, erklärt das BAG. Ob dem so ist, will das BAG nicht verraten, denn Verfügungen zu Handen der Pharmafirmen über die Aufnahme in die Kassenpflicht seien dem «Amtsgeheimnis» unterstellt. Mit andern Worten: Ärzte, Kassen und Prämienzahlende erfahren nicht, unter welchen genauen Auflagen unsere Gesundheitsbehörde ein Medikament kassenpflichtig macht.
Die Geheimniskrämerei ermöglicht Willkür: Bei Gilenya von Novartis schreibt das BAG in die Limitatio, wie lange die Rückvergütungen gelten, bei Perjeta von Roche behandelt das gleiche Amt die Befristung als Amtsgeheimnis.

* Limitatio = Einschränkung oder Limitierung der Zahlungspflicht der Krankenkassen. (z.B. Die Kassen müssen ein Medikament nur für bestimmte Indikationen zahlen, oder nur, falls ein Spezialist das Medikament verschreibt, oder nur mit Zustimmung eines Vertrauensarztes einer Kasse.)

Dieser Artikel erschien auch im Tages-Anzeiger und im Berner Bund.


Themenbezogene Interessenbindung der Autorin/des Autors

Der Autor vertritt Prämienzahlende und Patienten in der Eidgenössischen Arzneimittelkommission.

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