Psychotherapie: England misst Erfolg, die Schweiz Kosten

Wer unter Angst oder Depression leidet, braucht vor allem eines: einen Menschen, der ihm beibringt, seine Probleme durchzudenken und zu lösen, statt sie endlos zu umkreisen. Einen weisen Ratgeber also, der durch kognitive Instruktionen und Anleitungen zum klaren Denken den Weg zur Selbstheilung zeigt.

Das Schweizer System bezahlt etwas anderes, nämlich Begleitung. Und es prüft nicht, was die Begleitung bewirkt. Begleitung heisst: Gespräche, die den Patienten bei seinem Problem begleiten, statt ihn davon zu befreien.

Wie das zusammenhängt, zeigen der neue Monitoringbericht des Bundes, der Vergleich mit England, die Reaktion eines Berufsverbands auf die Aussicht rascher Heilung und die Maschine, die schon bereitsteht: der Chatbot.

Gezählt werden Franken, nicht Genesene

Am 2. November 2026 hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) seinen dritten Monitoringbericht zur Neuregelung der psychologischen Psychotherapie veröffentlicht. Seit Juli 2022 dürfen Psychologen mit Psychotherapieausbildung direkt über die Grundversicherung abrechnen, wenn ein Arzt die Behandlung anordnet; der Bericht beobachtet, wie sich diese Neuregelung auswirkt.

2025 zahlte die Grundversicherung dafür 991 Millionen Franken, 2021 waren es noch 528 Millionen gewesen; pro versicherte Person stiegen die Kosten von 60 auf 106 Franken. Das ist fast eine Verdoppelung in vier Jahren. Für 294 Millionen Franken dieses Anstiegs, fast zwei Drittel, findet der Bund in seinen Daten keine eindeutige Ursache. Er weiss also bei fast zwei Dritteln der Mehrkosten nicht genau, wie sie zustande kamen.

Das Monitoring stützt sich auf acht Indikatoren, also Messgrössen. Drei zu den Kosten und fünf zur Versorgung, etwa zur Zahl der Praxen. Den Therapieerfolg, ob es den Behandelten besser geht, erfasst keiner. Das Wort «Ergebnisse» erscheint im Bericht ein einziges Mal: im Titel der Zusammenfassung, «Synthese der Ergebnisse», und gemeint sind dort die Befunde zu Kosten und Angebot.

Dabei sollte die Reform den Zugang ausdrücklich «unter Gewährleistung der Qualität der Leistungen» vereinfachen. Ob diese Qualität gewährleistet ist, prüft der Bund nicht. Die Grundversicherung zahlt folglich fast eine Milliarde Franken im Jahr, ohne dass jemand kontrollieren würde, ob die Behandlungen wirken.

England zählt die Genesenen

Dass sich der Erfolg messen lässt, zeigt England. Im staatlichen Programm NHS Talking Therapies erhielten 2023/2024 rund 670’000 Erwachsene eine Behandlung wegen Angst oder Depression – und zwar nach den Empfehlungen der britischen Leitlinienbehörde National Institute for Health and Care Excellence (Nice).

Das Nice prüft für das englische Gesundheitswesen, welche Behandlungen nach dem Stand der Forschung wirken. In jeder Sitzung füllen die Patienten standardisierte Fragebögen aus. Es sind kurze Fragebögen, zugeschnitten auf die jeweilige Störung, die festhalten, wie stark die Beschwerden gerade sind.

Als genesen gilt, wer zu Beginn als klinischer Fall eingestuft war und am Ende nicht mehr. Als klinischer Fall gilt, wessen Beschwerden so stark sind, dass sie als behandlungsbedürftige Störung gelten.

Die Ergebnisse aller Dienste werden veröffentlicht, jeden Monat und für jeden Dienst einzeln. Im April 2025 etwa schlossen 57’359 Patienten ihre Behandlung ab; von denen, die zu Beginn als klinischer Fall galten, waren danach 51,3 Prozent genesen. Seit 2017 erholt sich landesweit rund die Hälfte der Behandelten, zwei Drittel verbessern sich deutlich, und für 2024/2025 setzte die Regierung ein Ziel von mindestens 48 Prozent Genesenen.

Mehr braucht es nicht: kurze Fragebögen in jeder Sitzung sowie einen Vergleich von Anfang und Ende. So weiss ein ganzes Land jeden Monat, wie vielen Patienten die Behandlung geholfen hat und welche Dienste gute Arbeit leisten.

Die Schweiz könnte mit solchen einfachen Fragebögen das Gleiche tun. Sie tut es aber nicht. Ob die Prämiengelder Menschen gesund machen oder bloss Plauderstunden finanzieren, weiss deshalb niemand. Das ist für sich genommen ein Skandal: Eine Pflichtversicherung gibt fast eine Milliarde Franken im Jahr aus und weiss nicht, ob sie damit Gesundheit bezahlt oder Geld verschwendet.

Begleitung statt kognitiver Instruktion

Messen würde auch sichtbar machen, was die Forschung längst weiss: Psychotherapeuten unterscheiden sich erheblich. Nach der Forschungsübersicht der Psychologen Louis Castonguay und Clara Hill liefern 15 bis 20 Prozent der Psychotherapeuten dauerhaft bessere Resultate als die übrigen, ebenso viele dauerhaft schlechtere. Die meisten liegen dazwischen.

Ein System ohne Erfolgsmessung bezahlt alle gleich und belohnt damit nicht die psychotherapeutische Instruktion, die ein Problem löst, sondern die Stunde, die es verwaltet. Denn bezahlt wird jede Stunde, ob sie hilft oder nicht: Wer ein Problem in wenigen Stunden löst, verdient daran weniger als jemand, der es über Jahre begleitet.

Das Leitwort dieses Systems heisst Begleitung. «Wer heilt, ist irgendwann fertig; wer begleitet, nie», schrieb ich dazu in einer ausführlichen Analyse in der Zeitschrift «Psychotherapie». Wirtschaftlich gesehen ist die lebenslange Begleitung das ideale Produkt: Der Patient bleibt Patient, und die Rechnung endet nie.

Zu Ende gedacht, wird daraus kognitive Sterbebegleitung: Denkfehler, die sich korrigieren liessen, werden behandelt, als wären sie unheilbar. Ein solcher Denkfehler ist etwa die Überzeugung, eine Panikattacke könne tödlich sein. Diese Überzeugung lässt sich prüfen und korrigieren. Dafür muss kein Therapeut seine Patienten jahrelang begleiten.

Ein Verband wehrt sich gegen die rasche Heilung

Wie die Zunft reagiert, wenn jemand rasche Heilung in Aussicht stellt, hat die Präsidentin der Assoziation Schweizer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ASP), Gabriela Rüttimann, am 1. September 2025 schriftlich festgehalten: «Insbesondere stören uns […], Angststörungen könnten bereits in acht bis zehn Stunden geheilt werden oder dass ein Leben nach wenigen Stunden Therapie wieder voll lebenswert sei.»

Ebenso «stören» sich die ASP-Psychotherapeuten an der «angeblichen Möglichkeit, ohne den Einsatz von Psychopharmaka zu heilen». «Solchen Behauptungen mangelt es an wissenschaftlichen Belegen», schrieb Rüttimann; sie «könnten bei Patientinnen und Patienten falsche Erwartungen wecken». Mit anderen Worten: Ein Verband von Psychotherapeuten stört sich an der Aufklärung, Patienten könnten rasch gesund werden.

Die Belege liegen allerdings vor. Für die Panikstörung, also wiederkehrende Panikattacken, bezeichnet die britische Leitlinienbehörde Nice eine kognitive Verhaltenstherapie von insgesamt 7 bis 14 Stunden als optimal, und in England ist Genesung kein falsches Heilversprechen, sondern ein Staatsziel mit Quote.

Die kognitive Verhaltenstherapie setzt beim Denken an: Der Patient lernt, seine Befürchtungen zu prüfen und zu korrigieren. Nach Artikel 32 des Krankenversicherungsgesetzes muss die Wirksamkeit jeder Kassenleistung «nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein». Die Grundversicherung darf also nur bezahlen, was nachweislich wirkt.

Ein Verband, der auf die Aussicht rascher Heilung mit Abwehr antwortet statt mit Daten, untergräbt genau die Voraussetzung, unter der seine Mitglieder abrechnen dürfen. Wer aber aus Prämien bezahlt werden will, muss zeigen, dass seine Behandlung wirkt.

Mit ihrem Schreiben hat Gabriela Rüttimann die ASP dort hingestellt, wo wissenschaftliche Tatsachen, Krankenversicherer und Maschine sie am leichtesten treffen können: auf die Seite der Stunden, gegen die Ergebnisse. Damit zerstört sich der Verband selbst: Wer die rasche Heilung bekämpft, liefert den Krankenversicherern den Grund, seine Mitglieder nicht mehr zu bezahlen, und überlässt die endlose Begleitung der Maschine, die sie billiger anbietet.

Die Maschine übernimmt das Simulierbare

Den Rest besorgt die Technik. Ein Chatbot ist ein Computerprogramm wie Chat-GPT, das selbständig Antworten formuliert und Gespräche führt. In der ersten randomisierten Studie mit einem generativen KI-Chatbot, veröffentlicht 2025 in «NEJM AI», einer Fachzeitschrift aus dem Haus des «New England Journal of Medicine», stuften die Teilnehmer ihre Beziehung zur Maschine kaum anders ein als die zu einem menschlichen Behandler. Randomisiert heisst: Das Los entschied, wer mit dem Chatbot behandelt wurde und wer zunächst nicht.

Allen Frances, der einst die Arbeiten am amerikanischen Diagnosehandbuch DSM-IV leitete, erwartet, dass Chatbots «bald die Psychotherapie dominieren» und menschliche Behandler in den meisten Märkten über den Preis verdrängen, eine Prognose, die er selbst auf «Intuition und Erfahrung, nicht Fakten» stützt.

Was als Zuwendung bezahlt wird, liefert die Maschine billiger; was ein weiser Ratgeber leistet, liefert sie nicht. Simulieren, also täuschend echt nachahmen, lässt sich alles, was nur nach Hilfe aussieht: zuhören, nicken, Verständnis zeigen, beruhigen.

Nicht simulieren lässt sich, einem Menschen beizubringen, wie er seine Probleme durchdenkt und löst. In meiner ausführlichen Analyse in der Zeitschrift «Psychotherapie» resümiere ich: «Wer sein Handwerk auf das Simulierbare reduziert, wird durch den besseren Simulanten ersetzt.»

Eine Pflichtversicherung hat zwei ehrliche Möglichkeiten. Sie kann messen wie England: Dann zeigen die Zahlen, welche Psychotherapeuten ihren Patienten helfen. Oder sie hört auf, Psychotherapie zu bezahlen: Dann zahlen die Patienten selbst, und wer selbst zahlt, prüft genau, ob es ihm besser geht. Und er wechselt oder hört auf, wenn nicht.

In beiden Fällen würde sichtbar, wer wirklich hilft. Das heutige System hat weder das eine noch das andere: Es misst nicht, und es bezahlt alle gleich. Deshalb bleibt unsichtbar, wer hilft, und die Gesellschaft findet die weisen Ratgeber nicht, die sie braucht.