Wie Sie Ihrem Arzt helfen, Fehldiagnosen zu vermeiden

Er war der beste Onkel, den man sich vorstellen kann. Leider hatte er Übergewicht, Diabetes, und er rauchte – drei gesundheitliche Risikofaktoren. Im Alter von etwa 40 Jahren sackte er in der Küche plötzlich bewusstlos zusammen und krampfte. 

«Ein Hirntumor!», vermutete der herbeigerufene Hausarzt und überwies den Patienten in eine Universitätsklinik. Die erschütternde Diagnose: Ein besonders bösartiger Hirntumor an einer ganz ungünstigen Stelle. Eine Behandlung sei unmöglich, teilten die Ärzte dem Onkel mit und entliessen ihn. 

Unbehandelt führen solche Tumoren typischerweise innerhalb von einem Jahr zum Tod. Doch dieser Patient lebte mehrere Jahre lang damit. Er wurde regelmässig im Spital nachuntersucht. Irgendwann kamen den Ärzten Zweifel. Als sie die Befunde nochmals durchgingen, stellte sich heraus: Der inzwischen 45-Jährige hatte gar keinen Hirntumor. Es war ein Schlaganfall gewesen. 

Mindestens einmal im Leben Opfer eines Diagnosefehlers

«Die meisten Menschen werden in ihrem Leben mindestens einen Diagnosefehler erleben, manchmal mit verheerenden Folgen», hielt 2015 ein Bericht der US-Akademien der Wissenschaften, der Ingenieurwissenschaften und der Medizin fest.

Fast zehn Jahre später hat sich daran nichts geändert: Von allen Fehlern, die in der Medizin passieren, sind Diagnosefehler eines der grössten Probleme. «Sie sind häufig, teuer und haben für die Patienten oft katastrophale gesundheitliche Folgen», schrieb ein Ärzteteam, das die Häufigkeit ermittelte, 2023. Als Diagnosefehler gelten Diagnosen, die erst spät erkannt werden, die verpasst werden oder die falsch sind.

Das Team beschränkte sich auf eine Auswahl von 15 lebensbedrohlichen Krankheiten, die zu «den grossen Drei» der Fehldiagnosen gehören: 

• Infektionen
• Krebserkrankungen
• Erkrankungen, die von Venen oder Arterien ausgehen, wie etwa Embolie, Schlaganfall, Herzinfarkt oder Veränderungen an der grossen Körperschlagader wie das Aortenaneurysma.

Rund 800’000 Personen erleiden bleibenden Schaden – pro Jahr

Das erschreckende Ergebnis, veröffentlicht in «BMJ Quality & Safety»: Bei schätzungsweise einem von zehn Patienten wird die Diagnose verpasst. In den USA kommt es – allein bei diesen 15 Erkrankungen – demnach jedes Jahr zu 2,5 Millionen Diagnosefehlern. Rund 795’000 US-Patienten tragen wegen einer falschen, verpassten oder verzögerten Diagnose dauerhaft Schäden davon oder sterben sogar. Weite man die Schätzung auf alle Krankheiten aus, sei sogar von zehn Millionen und mehr Diagnosefehlern pro Jahr auszugehen, so die Studiengruppe.

«Das ist international ein Riesenthema», sagt Sven Staender, ehemaliger Chefarzt und ärztlicher Direktor am Spital Männedorf. Staender befasst sich seit mehreren Jahrzehnten mit der Patientensicherheit.

«Long Covid»-Fehldiagnose – in Wirklichkeit war es Krebs

In Grossbritannien bekamen jüngst alle Hausarztpraxen vom nationalen Gesundheitsdienst Plakate zum Aufhängen zugeschickt. Diese sollen das Gesundheitspersonal und die Patienten an «Jess’s Regel» erinnern, benannt nach Jessica Brady, die rund 20-mal in ihrer Hausarztpraxis vorstellig wurde und dort mit sechs verschiedenen Ärzten Kontakt hatte – ohne dass einer die korrekte Diagnose stellte. Schliesslich wandte sich die 27-Jährige hilfesuchend an eine Privatpraxis. Doch es war zu spät. Der Krebs war bereits soweit fortgeschritten, dass Brady drei Wochen später starb. 

Jess’s Regel besagt: Hellhörig sollte man werden, wenn eine Patientin oder ein Patient

• dreimal wegen der gleichen Symptome in der Praxis erscheint,
• wenn die Beschwerden unerwartet nicht bessern,
• wenn sie sich verschlimmern oder
• wenn sie nicht erklärbar sind.

Dann sollte der Arzt oder die Ärztin prüfen, ob etwas nicht bedacht wurde. 

«Ein zweischneidiges Schwert»

Ob die Plakate helfen, Diagnosefehler reduzieren, ist jedoch völlig ungewiss. «Ich halte solche Regeln für ein zweischneidiges Schwert: Einerseits müssen wir dem Thema deutlich mehr Aufmerksamkeit widmen. Andererseits sind Diagnosefehler ein komplexes Problem, das sich nicht mit einem Plakat im Sprechzimmer lösen lässt», sagt Wolf Hautz, Leitender Arzt an der Universitätsklinik für Notfallmedizin am Berner Inselspital. Er gehört in Europa beim Thema Diagnosefehler zu den führenden Forschern.

Plakate könnten zwar eine gewisse Aufmerksamkeit für das Thema schaffen, sagt der Notfallmediziner. «Aber wir wissen aus fünf Jahrzehnten Forschung, dass es die Diagnosequalität nicht beeinflusst, wenn man den Diagnostikern einfach sagt: ‹Denkt am Schluss nochmal genau darüber nach›.»

Bei einer von acht Personen wurde die Diagnose später revidiert

Zusammen mit seinen Kolleginnen und Kollegen hat Hautz die Folgen von Diagnosefehlern auf der Notfallstation am Berner Inselspital eingehend untersucht und im «Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine» veröffentlicht. Das Ergebnis der Studie mit 755 Patienten, die wegen einer dringlichen Erkrankung von der Notfallstation weg direkt hospitalisiert wurden: Bei einer von acht Personen musste die auf dem Notfall gestellte Diagnose im weiteren Verlauf revidiert werden. Solche Patienten verbrachten im Durchschnitt etwa drei Tage länger im Spital als diejenigen, bei denen sich die anfangs gestellte Diagnose bestätigte. Die Sterblichkeit bei den Patienten, deren Anfangsdiagnose revidiert wurde, war mit 8,6 Prozent mehr als doppelt so hoch wie bei denjenigen, bei denen sie bestätigt wurde.  

Das Problem ist freilich nicht aufs Inselspital beschränkt. «Die Medizin muss sich mehr mit den Diagnosefehlern befassen – von der Forschungsförderung über das Qualitätsmanagement bis hin zur Öffentlichkeitsarbeit», fordert Hautz. «Patientenverwechslungen zum Beispiel sind spektakulär und einfach zu vermeiden – aber sie sind nur die Spitze des Sicherheits-Eisbergs. Fehldiagnosen sind dramatisch viel relevanter. Aber eben auch komplexer.» 

Ältere Frauen sind öfter betroffen

Hautz’ Team untersuchte auch, unter welchen Umständen es eher zu Fehldiagnosen kommt. «Sie passieren überzufällig häufig bei Patienten mit psychiatrischen Grunderkrankungen.»

Ein Beispiel dafür war eine junge Frau mit einer Essstörung. Als sie über Bauchschmerzen klagte, vermutete die Hausärztin den Abführmittel-Missbrauch als Grund. Tatsächlich aber hatte die Patientin einen grossen Darmpolypen, der fast zum Darmverschluss geführt hätte – wäre die Diagnose nicht noch rechtzeitig auf einer Notfallstation gestellt worden. 

«Auch bei Patienten mit sehr vielen Medikamenten, mit fortschreitendem Krebs sowie bei älteren Frauen kommt es eher zu Diagnosefehlern – aber nicht bei älteren Männern», zählt Hautz weitere Faktoren auf.

Bei vagen Beschwerden wie Müdigkeit kommt es eher zu Diagnosefehlern

Eine diagnostische Herausforderung sind sogenannte «unspezifische» Beschwerden wie Abgeschlagenheit oder Verschlechterung des Allgemeinzustands. In Hautz’ Studie waren sie bei einer von sieben Personen der Grund für die stationäre Aufnahme – und auch hier war die Rate an Fehldiagnosen höher als bei krankheitstypischen Symptomen wie aus dem Lehrbuch. 

Müdigkeit, Ablenkung, Stress sowie der Kontext tragen ebenfalls zu Diagnosefehlern bei. Ärzte aus Afrika werden beispielsweise bei Fieber eher an Malaria als mögliche Ursache denken als solche, die in Europa sozialisiert wurden.

In der Mitte der Ausbildung passieren die meisten Fehldiagnosen

Ein wichtiger Punkt ist die Erfahrung: «Die Diagnosefehlerquote liegt bei sehr unerfahrenen und sehr erfahrenen Medizinern meist tiefer als bei denen im dritten bis fünften Weiterbildungsjahr», sagt Wolf Hautz – wobei den Ärzten allgemein gar nicht bewusst ist, wie gross das Problem ist. 

«Eine wesentliche Ursache für Fehldiagnosen nennt sich ‹vorzeitiges Abschliessen›. Alle Menschen, auch Ärzte, neigen in Entscheidungssituationen dazu, sich sehr schnell auf drei bis fünf Optionen festzulegen – und den Rest der Zeit nur noch damit zu verbringen, eine davon auszuwählen», erläutert Hautz. «Der Hypothesenraum wird nach den ersten zwei Minuten fast nie grösser. Das geht so weit, dass wir alle später eintreffenden Informationen zugunsten unserer Anfangs-Hypothesen verzerren.»

Intuitives versus analytisches Herangehen

Menschen würden dazu neigen, nach Fakten zu suchen, die ihre Ansicht bestätigen, und jene zu ignorieren, die nicht ins Bild passen, bestätigt Sven Staender. «Wir denken auf zwei Arten: Einerseits langsam, rational und analytisch und andererseits intuitiv, meist schnell und oft emotional. Wenn wir sehr unsicher sind, neigen wir zum intuitiven Entscheiden. Das scheint bei den Diagnosefehlern eine grosse Rolle zu spielen.» 

Beim intuitiven Erfassen fliessen die zuletzt gemachten Erfahrungen stark ein: Hatte der letzte Patient mit Husten zum Beispiel Asthma, wird der Arzt beim nächsten Patienten eher wieder an Asthma denken als an eine Lungenembolie. Auch der Gehorsam gegenüber den Vorgesetzten, sich nicht zu getrauen, deren Diagnosen in Frage zu stellen oder sich vorschnell auf eine Diagnose festzulegen, sind Gründe für Diagnosefehler. 

Das wirksamste Mittel, um Diagnosefehler zu vermeiden

«Seltene Erkrankungen werden häufig fehldiagnostiziert», weiss Hautz. Immerhin würden sie aber nur einen sehr kleinen Anteil aller Krankheiten ausmachen – auch wenn das für die Betroffenen wenig tröstlich sei. Als Faustregel rät er seinen Kollegen und Kolleginnen: «Nehmen Sie ein ‹schlechtes Gefühl› oder ‹atypische Zeichen› zum Anlass, um Ihre Diagnose zu überdenken. Und überdenken Sie Diagnosen, die Sie selten stellen.»

Ein Mann mittleren Alters beispielsweise wurde mehrmals bei seinem Hausarzt vorstellig, weil er sich sehr erschöpft fühlte. Der Arzt kannte den mehrfachen Vater seit langem und wertete die Symptome als Zeichen der Überlastung. Als sich der Patient schliesslich an einen anderen Arzt wandte, der ihn noch nie zuvor gesehen hatte, fiel diesem der bräunliche Hautteint auf. Er erkannte die seltene Erkrankung der Nebennierenrinden, die unbehandelt tödlich enden kann.

Auch sogenannte Differentialdiagnose-Checklisten können den Ärzten helfen. Dort sind diverse Krankheiten gelistet, die bei einem bestimmten Symptom — beispielsweise Atemnot – als mögliche Ursachen in Frage kommen. Der Nachteil dieser Listen: Sie verbessern die Treffsicherheit nur, wenn die Erkrankung des Patienten auf der Liste steht.

Das wirksamste Mittel, um Diagnosefehler zu verhindern, sei auf Seiten der Ärzte aber die Zusammenarbeit mit Kolleginnen oder Kollegen, sagt Hautz. «Davon profitiert die Diagnosequalität massiv.»