Ärzte während OP. Uni Heidelberg

Ärztinnen, Ärzte und Assistentinnen während einer heiklen Operation © Universität Heidelberg

Jekami: Spitäler gefährden fahrlässig Pankreas-Patienten

Urs P. Gasche /  Etliche Spitäler führen heikle Pankreas-Operation weniger als 2-mal pro Monat durch. Dem Chirurgen und dem Team fehlt die Routine.

Besonders bei heiklen Eingriffen sind Routine und eingespielte Spitalteams wichtig, sonst kommt es häufiger als erwartet zu ernsthaften Komplikationen und auch Todesfällen. Während oder nach einer Pankreas-Operation starben in den sechs Jahren 2015 bis 2020 fünf Prozent aller Patientinnen und Patienten noch während des Spitalaufenthalts. In einigen anderen Ländern werden die Todesfälle bis dreissig Tage nach Spitalentlassung gezählt.

Über die ernsthaften Komplikationen gibt es keine öffentlich zugängliche Statistik.

Um die Zahl der vermeidbaren Komplikationen und Todesfälle zu senken, wollte die Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK schon 2013 den Spitälern vorschreiben, dass sie nach einer Übergangsfrist mindestens 20 Operationen pro Jahr durchführen müssen, um weiterhin einen Leistungsauftrag der Kantone zu erhalten. In ihrer Begründung stellte die GDK fest: «Für die Pankreasresektion gibt es gesicherte wissenschaftliche Evidenz, dass Krankenhäuser mit grösseren Behandlungsvolumina eine niedrigere Mortalität und bessere Langzeitergebnisse aufweisen.»

In einem Positionspapier vom Oktober 2021 schrieb der Spitalverband H+: «Auch in der Schweiz wurde mittels einer retrospektiven Analyse [aus dem Jahr 2017] eine klinisch relevante und statistisch signifikante Korrelation von einer grossen operativer Erfahrung des Teams und einer tiefen Sterberate belegt.» Als Verband, der die Interessen der Spitäler vertritt, hat H+ bis heute keine konkreten Mindestfallzahlen empfohlen. Ebensowenig das Bundesamt für Gesundheit, obwohl das BAG laut Gesetz seit 1996 für die Qualität von Grundversicherungsleistungen zuständig ist. Der Bundesrat behauptete im Mai 2016 sogar, die Kantone würden die Planung der hochspezialisierten Medizin «kompetent umsetzen». Der Bund müsse deshalb nicht selber eingreifen, sondern wolle das «Subsidiaritätsprinzip» spielen lassen. Unterdessen hat das BAG diese Aussage des Bundesrats von seiner Webseite gelöscht.

Doch die Kantone befinden sich in einem Interessenkonflikt, weil sie Spitäler besitzen, mitfinanzieren und gleichzeitig beaufsichtigen und kontrollieren sollten. Manche Spitäler möchten möglichst viele Arten von Operationen anbieten, ungeachtet des Risikos für die Patientinnen und Patienten.

In Deutschland haben Ärzteschaft, Spitäler und Krankenkassen im «Gemeinsamen Bundesausschuss» für Pankreas-Operationen pro Standort eines Spitals mindestens 20 Operationen pro Jahr vorgeschrieben.


Spitäler, die man für Operationen der Bauchspeicheldrüse lieber meiden sollte

In der Schweiz gibt es immer noch 39 Spitalstandorte, welche Pankreas-Operationen im Jahr 2020 (neuste Zahlen des BAG) weniger als zwanzig Mal durchführten, 20 davon nur dreimal bis neunzehn mal pro Jahr. Weitere 19 Spitäler führten diese heikle Operation sogar nur ein- oder zweimal durch. Bei diesen kann es sich um Notfälle oder um Fälle gehandelt haben, bei denen die Patientin oder der Patient unbedingt in diesem Spital operiert werden wollte.

Von sämtlichen Patientinnen und Patienten in der Schweiz, bei denen die Bauchspeicheldrüse operiert wurde, haben 19 Prozent eines der Spitäler gewählt, die weniger als zwanzig Operationen pro Jahr durchführten.*

Spitäler <20 OP
Spitäler, welche die Operation der Bauchspeicheldrüse im Jahr 2020 weniger als 20x durchführten. Leicht bessere Auflösung der Grafik hier.

Im Jahr 2014 waren es noch 22 Spitäler, welche diese Operation nur 3- bis 19-mal durchführten und im Jahr 2020 immer noch 20 Spitäler.


Spitäler, welche Operationen der Bauchspeicheldrüse zwischen 28 und 121 Mal durchführten

Spitäler >20 OP
Spitäler, welche die Operation der Bauchspeicheldrüse im Jahr 2020 mehr als 20x durchführten.

Professor Pierre-Alain Clavien, Chirurg am Universitätsspital Zürich, hielt schon vor vier Jahren «mindestens 20 bis 30 Pankreas-Eingriffe pro Jahr» für nötig, um die Zahl von Komplikationen deutlich zu senken. Trotzdem wollte das Beschlussorgan der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren GDK – sie schützen auch die Interessen ihrer eigenen Spitäler – nur eine Mindestzahl von zehn Operationen pro Jahr vorschreiben. Doch selbst dagegen führten etliche Spitäler Gerichtsverfahren, so dass die zehn Operationen immer noch nicht in allen Kantonen verbindlich sind.

Zu deutlich mehr Todesfällen als statistisch zu erwarten gewesen wäre, kam es im Jahr 2020 vor allem im Kantonsspital Basel-Land (4x mehr) und im Hôpital de la Tour in Meyrin GE (fast 3x mehr). Allerdings sind Todeszahlen eines einzigen Jahres wenig aussagekräftig, weil bei kleinen Fallzahlen ein oder zwei Todesfälle mehr oder weniger einen grossen Einfluss haben.

Vor fünf Jahren hatte Josef Hunkeler, früherer Gesundheitsexperte beim Preisüberwacher, die BAG-Statistiken der vorangegangenen fünf Jahre ausgewertet: «Die publizierten Zahlen legten nahe, dass in den Universitäts- und Zentrumsspitälern mit hohen Fallzahlen deutlich weniger Patienten starben, als nach ihrem Risikoprofil erwartet werden konnte. Hingegen starben in kleineren Allgemeinspitälern deutlich mehr.»

Auf eine Gefahr von Mindestfallzahlen hatte Jürg Schmidli, Chefarzt für Gefässchirurgie am Berner Inselspital, hingewiesen. Chirurgen könnten versucht sein, «Diagnosen grosszügig auszulegen», um auf die nötige Zahl von Operationen zu kommen. Das betrifft Spitäler, die nur wenig von den zwanzig jährlichen Operatinen entfernt sind: Die Hirslanden Klinik St. Anna in Luzern, das Hôpital Riviera-Chablais Vaud-Valais in Rennaz, die Clinique Générale-Beaulieu in Genf sowie das Kantonsspital Baselland in Liestal. Allerdings lag das Kantonsspital Baselland schon im Jahr 2014 mit 18 Fällen knapp unter der 20er-Limite.

Chirurgen und Spitäler beteuern stets, sie würden keine Operationen vornehmen, die nicht zweckmässig sind. Bei Spitälern, welche minimale Fallzahlen nur knapp nicht erreichen, wären Kontrollen der Patienten-Dossiers und Befragungen der Patientinnen un Patienten angezeigt.

________________
Auswertung der BAG-Statistik von Josef Hunkeler


Themenbezogene Interessenbindung der Autorin/des Autors

Keine
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Meinungen in Beiträgen auf Infosperber entsprechen jeweils den persönlichen Einschätzungen der Autorin oder des Autors.

Zum Infosperber-Dossier:

Arztfehler_Schere

Vermeidbare Arzt- und Spitalfehler

In Schweizer Spitälern sterben jedes Jahr etwa 2500 Patientinnen und Patienten wegen vermeidbarer Fehler.

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8 Meinungen

  • am 22.08.2022 um 13:11 Uhr
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    Ein Chefarzt in unserem Freundeskreis hat das uns privat auch so gesagt. Für grosse und heikle Operationen besser in einem grossen Universitätsspital. Selbst so gibt es häufig Komplikationen, und auch in der Nachsorge ist das Risiko in erfahrenen Zentren tiefer. Mühsam vor allem für Angehörige ist halt die weite Anreise.

    0
  • am 22.08.2022 um 13:38 Uhr
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    Es wäre interessant, zu wissen, auf welchen CHOP-Codes die Auswertung abstellt.
    Pankreas-Resektionen sind von der IVHSM klar einigen wenigen Spitälern zugeteilt.

    – Kantonsspital Aarau AG
    – Kantonsspital Baden AG, Standort Baden
    – Kantonsspital Baselland, Standort Liestal
    – St. Claraspital AG, Basel
    – Universitätsspital Basel
    – Hirslanden Bern AG, Klinik Beau-Site
    – Insel Gruppe AG – Inselspital Universitätsspital Bern
    – Les hôpitaux universitaires de Genève
    – Kantonsspital Graubünden, Chur
    – Klinik St. Anna AG, Luzern
    – Luzerner Kantonsspital, Standort Luzern
    – Kantonsspital St. Gallen, Standort St. Gallen
    – Ente Ospedaliero Cantonale, Standort Lugano
    – Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne
    – Hirslanden Klinik AG, Zürich
    – Kantonsspital Winterthur
    – Stadtspital Triemli, Zürich
    – Universitätsspital Zürich
    Quelle: https://www.gdk-cds.ch/de/die-gdk/medienmitteilungen/detail/komplexe-hochspezialisierte-viszeralchirurgie-leistungsauftraege

    0
    • am 22.08.2022 um 18:52 Uhr
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      Was heisst hier «zugeteilt»? Diese Liste vom Januar 2019 wurde im Jahr 2020 offensichtlich nicht umgesetzt. Es sind wohl die Kantone, welche für die Aufnahme in die kantonalen Spitallisten die Mindest-Fallzahlen als Bedingung festlegen müssten. Dies erfolgt nur teilweise und teilweise mit geringeren Fallzahlen als sie in Deutschland vorgeschrieben sind.

      0
    • am 23.08.2022 um 09:20 Uhr
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      Darf ich nochmals meine Frage wiederholen: Es wäre interessant, zu wissen, auf welchen CHOP-Codes die Auswertung abstellt.
      Die für die HSM Zuteilung angewandten Codes finden sich hier:
      https://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/themen/hsm/HSM-Bereiche/Visz_Zuord_2016_def_d.xlsx
      Wurden für die hier zugrunde gelegte Auswertung andere Codes miteinbezogen und welche sind das? Kann man diese Auswertung nur für die HSM-Codes haben (denn das wären die OPs, welche entgegen der Zuteilungen der IVHSM trotzdem durchgeführt worden wären).
      Weitere Informationen zu den IVHSM-Zuteilungen finden sich hier.
      https://www.gdk-cds.ch/de/hochspezialisierte-medizin/bereiche/komplexe-hochspezialisierte-viszeralchirurgie
      Mir ist nicht bekannt, dass das nicht umgesetzt würde.

      0
    • am 23.08.2022 um 09:34 Uhr
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      Herr Hunkeler hat die offizielle Definition „E.7.1“ der qip-Publikation des BAG verwendet. Diese Definition sollte derjenigen entsprechen, welche auch in Deutschland für die Mindestfallzahl von 20 zur Anwendung kommt. Für weitere Antworten auf Ihre Frage müssten Sie sich ans BAG wenden.

      0
  • am 22.08.2022 um 21:41 Uhr
    Permalink

    Werte Interessierte,
    nicht «das Spital», sondern Menschen liefern die Qualität. Masse ist KEIN Qualitätskriterium, da irrt der Professor. Im Gegenteil. Wenn «Routine» einsetzt, STEIGEN die Risiken: Konzentration lässt nach.
    Ohne Kategorisierung nach den prä-op Risiken sind all diese Aussagen wertlos. In den USA wählen die «Spezialkliniken» sehr gut nach möglichst niedrigem Risiko aus- um ihre Statistik nicht zu gefährden. Die high Risk Fälle werden gern den öffentlichen Kliniken überlassen, die natürlich schlechtere Ergebnisse haben.
    Es gibt -leider- keine guten Studien, dass «MASSE gleich QUALTÄT». Als selbst operierende Ärztin fürchte ich mich vor meiner eigenen «Routine», da sie zu nachlassender Aufmerksamkeit für den jeweiligen Einzelfall führen kann- und DAS sind die Risiken. Das zeigen alle Risikoanalysen.
    Der einzige «Vorteil» von Routine ist größere Geschwindigkeit. Aber wem nützt das?
    Für medizinische Qualität gilt nur: Kenntnisstand und Engagement des Arztes. Sonst nichts.

    6
    • am 23.08.2022 um 09:29 Uhr
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      Doch, es gibt schon Studien, welche belegen, dass fehlende Uebung (noch mehr beim behandelnden Team als beim Operierenden) zu schlechterer Qualität führt.
      Aber stellen wir uns mal vor, Sie besitzen einen wertvollen, seltenen Oldtimer. Bringen sie den zum Garagisten, der sagt, «ein Bentley S2, das hatten wir jetzt seit Jahren nicht mehr» oder bringen Sie ihn zur spezialisierten Garage, die sich mit den spezifischen Tücken auskennt?
      Kein Patient würde sich für das Spital mit der fehlenden Uebung entscheiden. Insofern ist es gut, dass hier klare Transparenz herrscht. Der Artikel legt den Finger auf den richtigen Haupt-Punkt. Bei den IVHSM-Zuteilungen spielen übrigens noch weitere wichtige Kriterien eine Rolle. Weitere Infos hier:
      https://www.gdk-cds.ch/de/hochspezialisierte-medizin/bereiche/komplexe-hochspezialisierte-viszeralchirurgie

      1
    • am 23.08.2022 um 17:10 Uhr
      Permalink

      Ich möchte Frau Friederike Perl nur zustimmen. Nachlässigkeit infolge Routine, Zeit- und Kostendruck können gefährlicher sein als fehlende Routine. Das gilt für alle menschlichen Tätigkeiten, nicht nur für die Medizin, sogar bei Autoreparaturen, im Strassenverkehr etc.

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