Watchful Waiting.PovisionHealthcare

Wegen Früherkennung mit PSA-Tests Krebszellen entdeckt: Meistens ist kontrolliertes Beobachten besser als Bestrahlen und Operieren. © ProvisionHealthcare

Die beste Medizin besteht oft im Abwarten

Johannes G. Schmidt /  Zuerst einmal gilt es, nicht zu schaden (Hippokrates). Der Kluge wartet ab. Nur der Törichte stürzt sich in Aktivismus (Laotse).

Red. Johannes G. Schmidt leitet seit vielen Jahren die «Stiftung Paracelsus heute» in Einsiedeln und erforscht als Epidemiologe den Nutzen der Medizin. Schmidt ist emeritierter Facharzt für Allgemeinmedizin, Klassische Chinesische Medizin CCM und für Klinische Epidemiologie. 

«Schau’n wir mal, dann seh’n wir scho»: Diese Oberbayrische Redensart gibt den neuen Fachausdruck des Watchful Waiting treffend wieder. Er hat in die Medizin Einzug gehalten. Abwarten und auf sofortige medizinische Massnahmen verzichten – selbst bei angeblich bösartigen Krankheiten – wird mehr und mehr zur Option, die in Studien untersucht wird. Die Frage des Verzichts auf medizinische Eingriffe hat mich ein Berufsleben lang beschäftigt, nachdem ich 1997 von Johannes Koebberling eingeladen war, dazu am Deutschen Internistenkongress zu referieren. In der Höhle des Löwen spürte ich, wie man mich vom Podium pusten wollte. Doch ich hielt die Füsse fest auf dem Boden und brachte den Vortrag zu Ende. 1990 gelang mir der Nachweis, dass die Früherkennung von Brustkrebs mittels Mammografie-Screenings mehr schadet als nützt. Mein Nachweis wurde in einer renommierten US-Fachzeitschrift unter der Aegide der Yale-University  veröffentlicht.

  • 2006 veröffentlichte Fitzgibbons eine kontrollierte Studie über das Vorgehen bei Leistenbruch. Watchful Waiting wurde verglichen mit vorsorglicher Hernien-Operation. Das Abwarten führte zu weniger Notfalleingriffen als das vorsorgliche Operieren, was die vorherrschende Lehre widerlegte. Evidenz-basierte Medizin ist nicht eine seichte, modische Kochbuch-Medizin. In erster Linie ist es eine Denkschule des Zu­Ende-Denkens, die falsche Dogmen und Lehren aufdeckt. Mehr darüber in «PrimaryCare».
  • 2011 publizierte der Orthopäde Luzi Dubs in «Ars Medici» über Nutzen und Schaden der  arthroskopischen Gelenksäuberung bei Kniearthrose.
  • 2020 berichtet der Orthopäde Luzi Dubs in «Ars Medici» von einer Fallkontrollstudie bei vorderem Kreuzbandriss. Verglichen wurde ein abwartendes Vorgehen ohne chirurgische Reparatur mit einer Operation. Ein Jahr nach Unfall zeigten sich gleichwertige Resultate bezüglich Beschwerden und klinischer Untersuchung. Die Operation hinderte aber die natürliche Heilung der gerissenen Fasern, während die natürliche Heilung bei 20 Prozent der Patienten ohne Operation im MRI festzustellen war.

Die alte Devise von Hippokrates und Laotse ist richtiger als der ungeduldige moderne Glaube an eine überlegene Medizintechnik.

Überdiagnosen

Seit einigen Jahren werden auch die alten Krebs-Dogmen in Frage gestellt. Die veraltete, noch immer praktizierte Lehre will sofortiges und radikales Eingreifen und Früherkennung. Darin verbergen sich jedoch viele Denkfehler und Trugschlüsse. Das beste Buch zum Problem der schädlichen Überdiagnose ist das von Welch, Schwartz und Woloshin 2012 (hier besprochen). Besonders problematisch ist die iatrogene Krebs-Überdiagnose durch die Krebs-Früherkennung. Die Krebsliga aber empfiehlt die Früherkennung gegen besseres Wissen in unethischer Art weiterhin. Siehe «Die Krebsliga betreibt fortdauernde Irreführung».

Eine neue BMJ-Kohortenstudie über 15 Jahre zeigte 2020 überraschend, dass Watchful Waiting sogar bei manifestem lokalisiertem Prostatakrebs die Sterblichlichkeit ebenso gut mindert wie spezifische Tumortherapien wie Operation, Bestrahlung und Hormone, aber eine viel bessere Lebensqualität bietet.

Sogar alte Krebs-Dogmen, mit denen die Medizin Angst verbreitete, erweisen sich als falsch. Es ist eine beunruhigende Frage, weshalb dieses neue Wissen keinen Eingang in die Universitäten hierzulande gefunden hat, obwohl sich diese Erkenntnisse schon seit einigen Jahrzehnten abzeichnen.

Kausalitäts-Trugschluss und Surrogat-Trugschluss

Biostatistiker wissen, dass statistische Zusammenhänge noch keine Kausalität beweisen, sondern diese oft nur vortäuschen, weil unkontrollierte Faktoren, sogenannte Störfaktoren, hineinspielen. Deshalb braucht es experimentelle, prospektive Studien mit einer sorgfältigen Zusammenstellung der Vergleichsgruppen. Dann zeigt sich beispielsweise, dass die Hormonersatztherapie während und nach der Menopause oder Glitazone bei Diabetikern oder Fibrate bei hohem Cholesterin die Gesamtsterblichkeit sogar erhöhen.

Noch vor wenigen Jahrzehnten war es der Medizin erlaubt, trügerische statistische Zusammenhänge heranzuziehen, um den Frauen die schädlichen Hormone aufzudrängen. Nicht-kontrollierte Studien hatten gezeigt, dass Frauen mit Hormoneinnahme weniger Herzinfarkte bekamen als die ohne Hormoneinnahme. Dabei wurde einfach ein offensichtlicher Selektions-Fehler übersehen. Frauen mit Hormoneinnahme waren eine Selektion von Frauen, die ein geringes Risiko für Herzkrankheiten hatten. Denn ein höheres Risiko galt als Kontraindikation für Hormone. Nicht die Hormone waren also der Grund für den scheinbaren statistischen Nutzen, sondern die Selektion risiko-armer Frauen. Keine einzige Universität hierzulande hatte den Fehler bemerkt.

Und Glitazone bewirken exzellente Blutzuckerwerte und wurden deshalb bei Medizinern beliebt. Erst einige Zeit später folgten richtige kontrollierte Studien, welche die günstigen Zuckerwerte bestätigten, aber auch zeigten, dass die Todesfälle an Infarkten deutlich zunahmen. Der medizinische Glaube an günstige Werte ist dogmatisch. auch Fibrate konnten das Cholesterin verbessern, erhöhten bei genauer Betrachtung und korrekten Studien aber ebenfalls die Sterblichkeit.

Das Dogma normaler Werte nennt sich Surrogat-Trugschluss, weil nicht mehr der Patient im Fokus steht, sondern das Surrogat irgendwelcher Messwerte. Alte Dogmen sind gerade in unseren Universitäten zählebig, werden aber inzwischen weltweit zunehmend als falsch entlarvt.

Unwissen und Dogmen bei Corona

Auch bei der Corona-Epidemie wird mit alten Dogmen operiert. Einschränkung der Kontakte sei nötig bis zum Verbot wirtschaftlicher Aktivitäten. Alle plappern das einander nach. Doch es gibt keine kontrollierten Studien, die dieses Dogma beweisen. Vielleicht ist auch diese Theorie falsch. Noch beunruhigender ist, dass man die Zeit nicht genutzt hat, um Lockdowns im Rahmen kontrollierter Studien genau zu untersuchen.


Themenbezogene Interessenbindung der Autorin/des Autors

Keine. Der Autor hat diesen Beitrag seinem Patenkind Magdalena Gajewska gewidmet, Ärztin seit Juni 2021.
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Meinungen in Beiträgen auf Infosperber entsprechen jeweils den persönlichen Einschätzungen der Autorin oder des Autors.

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17 Meinungen

  • am 11.10.2021 um 11:54 Uhr
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    Liest sich alles logisch, fachmännisch und gut.

    ABER: Für diw enigsten «Dinge im Lauf eines Lebens» gibt es ein «Rezept», welches immer und überall hunderprozentig anzuwenden wäre ! Was nicht nur eine ärztliche Ernstfall-Grund-Problematik ist !

    Freilich: Zu spontan zu handeln birgt die Gefahr, etwas «nicht genügend bedacht» zu haben – und gar zu «verschlimmbessern».

    Andererseits ist manchmal ein ZeitFenster so winzig, dass spontanes Handeln die einzig rettende Chance ist – oder zu sein scheint.

    WENN aber Zeit wäre,
    so liegt die Priorität darin, erst einmal eine mögliche Verschlimmerung zu verhüten – um sich so einen erfreulichen Zeit-Rahmen fürs Nachdenken zu schaffen.

    Was mich wundert, ist, dass man DAS anscheinend «Medizinern» erst vor Kurzem beibringen konnte bzw «musste».

    Für «Menschen in technischen Berufen» ist DAS schon «ewig» selbstverständlich. Beispielsweise wird man eine komplexe technische Anlage (die längst nicht so komplex wie ein Organismus ist) «bei ernsthaften StörSignalen» versuchen, sachte herunterfahren – und auch wieder «sachte» anzufahren – wenn es denn irgend möglich ist. – Wobei man auch mal auf «SelbstHeilungsKräfte» wie «Ölen, Schmieren und Salben» oder Erwärmen/Abkühlen/Belüften setzt — oder ein Teil-Aggregat «etwas rauf oder runter fährt», einen ZusatzStoff erhöht/reduziert oder …oder … … unnd es läuft bald wieder alles rund. Wenn gut gedacht und gut gemacht.

    UND es gilt: Stör-Fall = Lehr-Fall

    Wolf Gerlach
    scheinbar.org

    1
  • am 11.10.2021 um 12:09 Uhr
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    Sollange viele Menschen glauben, dass medizinische Vollversorgung ein langes und gesundes Leben garantieren, wird wohl die Geldmaschine Pharma weiter funktionieren.

    0
    • am 11.10.2021 um 22:51 Uhr
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      Sehr geehrter Herr Nordestino,

      wir Europäer (Deutschland voran) sind überdurchschnittlich leistungs-fähig UND leistungs-bereit – dank Klima und Gen-Durchmischungen seit Jahrhunderten –

      und daran gewöhnt, dass wir dann -scheinbar- bestens leben können, wenn wir hohe Arbeits-Leistung bringen, uns selbst ausbeutend — und uns ansonsten, zur Vermeidung persönlicher Über-Belastung «dem Sytem» anvertrauen»,

      was leider auch be-inhalted, dass zu viele von uns nicht mehr «eigenverantwortlich» gesund leben –
      sondern sich diese Art Arbeit und Verantwortung vom «System» – und/oder «Gurus und/oder Heils-Verspechern» abnehmen lassen.
      — Was uns 1-3 Jahrzehnte den Kopf dafür frei macht, berufliche Höchst-Leistungen bringen zu können – bis uns unser vielfach vernachlässigter Körper und Geist ausbremst.

      Wer körperlich hart arbeitet, erkrankt «am Bewegungs-Apparat».
      Wer geistig hart arbeitet, der ekrankt psychisch und/oder an inneren Organen.
      Wer mit Kopf UND Hand HöchstLeistungen bringt, wird multi-krank.

      Natürlich geht ES nicht allen SO — aber viel zu Vielen !

      Wolf Gerlach
      scheinbar.org

      1
  • am 11.10.2021 um 12:16 Uhr
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    Mein Fachgebiet ist die nicht die Medizin, sondern die Bildung. Auch da wird engstirnig gemessen und blödsinnig verglichen. Und mit Schulzwang für alle immer noch schneller immer noch mehr gewurstelt: auf Teufel komm raus … und nachher ist er drin! – Mein Motto lautet «Mut machen: Mut zum Träumen! Mut für Veränderungen! Mut zur Verantwortung!»

    1
  • am 11.10.2021 um 13:35 Uhr
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    ‹Abwarten und auf sofortige medizinische Massnahmen verzichten – … – wird mehr und mehr zur Option, die in Studien untersucht wird.›
    Dazu riet schon Hippokrates, das ist der Normalfall, so hat es jeder Arzt (hoffe ich) im Studium gelernt, dazu braucht man keine Studien zu veranstalten. Das Studienunwesen gehört sowieso auf ein Minimum gestutzt. Medizin ist keine Wissenschaft, Medizin ist ein Teilgebiet der Kultur, welches manchmal, aber selten, auf Wissenschaft zurückgreift.
    Gegenteiliges behaupten nur die Krankheitsbewirtschafter, denn die leben allein von der überversorgenden Biomedizin. Humane und damit oft passive Medizin ist der Krankheitsbewirtschaftung ein Gräuel, daran verdient man nicht.

    1
  • am 11.10.2021 um 16:01 Uhr
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    Trifft leider bei einer Pandemie nicht zu und verspätetes Reagieren kann sich katastrophal auswirken.

    7
    • am 12.10.2021 um 05:34 Uhr
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      Eine Pandemie ist ein gesundheitliches, kein medizinisches Ereignis. Der gesellschaftliche Gegenspieler gesundheitlicher Ereignisse ist die Gesundheitspolitik, nicht die Medizin. Im Gegenstand Pandemie konkretisiert dies auf die Rolle der Epidemiologie.
      Der Fehler bei der Bekämpfung dieser Pandemie ist es, neben epidemiologischen auch medizinische Parameter bei der Formulierung des antiepidemischen Konzeptes berücksichtigt zu haben. Medial werden Virologen und Infektiologen präsentiert, Ärztevertreter äussern sich zu etwas, was sie nie gelernt haben, nämlich den Einsatz gesundheitspolitischer Massnahmen wie die der Quarantäne.
      Ärzte arbeiten gegen die Krankheit, nicht gegen die Pandemie und beides, Arbeit gegen Krankheit und gegen Pandemie darf man nicht vermengen, nicht voneinander abhängig machen.

      1
    • am 12.10.2021 um 07:05 Uhr
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      Sehr geehrter Herr Fischlin,

      möglicherweise «verspätet» zu sein / zu handeln
      kann jeder …… —egal, ob klug oder be-schränkt— immer erst hinterher feststellen ! ! !

      DAS ist also NULL Argument gegen
      erst mal Denkmaschine einschalten – und seis nur für Sekunden-Bruchteile

      (man geht ja meist erstmal auf die «Problem-Stelle» zu – und kann/müsste diese not-wendige Zeit für «vorgezogene Denkarbeit» nutzen!)

      und erst dann handeln !

      Ich grüsse Sie freundlich !
      Wolf Gerlach
      scheinbar.org

      0
  • am 11.10.2021 um 16:07 Uhr
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    Vielen Dank für diesen sehr informativen Beitrag. Ich sehe wieder einmal den alten Zyniker in mir bestätigt, dass es eigentlich immer ums Geld geht.

    0
  • am 11.10.2021 um 19:40 Uhr
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    Ein spannender Ansatz. Es ist wohl so, dass viele von uns es verlernt haben, Unangenehmes auszuhalten. Es ist dadurch einfacher geworden, Ängste zu schüren. Im Falle der Schulmedizin kommt hinzu, dass sich mit diesen Ängsten Geld verdienen lässt und dass auch FMH-Titel mit einer bestimmten Anzahl Behandlungen „verdient“ werden müssen. Eine Untersuchung aus den 90er Jahren hat gezeigt, dass chirurgische Eingriffe bei Angehörigen von Ärzten dreimal weniger häufig sind als bei den übrigen Patienten.

    Aber nicht nur die Medizin ist betroffen. Trotz sinkender Kriminalität befeuern Teile der Gesellschaft ein hartes Durchgreifen, wo sich mit Verständnis oft mehr erreichen liesse. Die völlig überrissenen Corona-Massnahmen des Bundesrates wurden letztlich von Leuten wie Alain Berset, Karin Keller-Sutter und Guy Parmelin beschlossen, denen just diese unsägliche Versicherungsmentalität eigen ist. Statt gelassen zu bleiben, reagieren sie auf medialen Druck panisch. Sie verstehen nicht, dass sie der Bevölkerung dadurch nur schaden.

    2
    • am 17.10.2021 um 21:37 Uhr
      Permalink

      Im Umkehrschluss heisst DAS dann doch wohl,

      dass beim «NormalBürger» 2 von 3 Operationen
      dem Umsatz, dem Gewinn, der Existenzberechtigung
      von zu viel Chirurgen und Krankenhäusern «dienen» –
      anstatt der «GesundheitsVerbesserung» eines Patienten ?!

      DANN ist aber auch die «Corona-Impferitis» nur eine
      logische Fortsetzung einer längst begonnen
      Selbstvernichtung von uns Menschen durch zunehmende
      Geld – hungrige WahnsinnsKriminalitäten der «Gesundheits-Industrie» ?!

      Wolf Gerlach
      scheinbar.org

      0
    • am 18.10.2021 um 08:05 Uhr
      Permalink

      ‹anstatt der «GesundheitsVerbesserung» eines Patienten›
      Spitäler und Ärzte haben die Aufgabe, Krankheiten zu heilen, Leiden an Krankheiten zu lindern, nicht die Gesundheit zu verbessern. Mit zunehmender Lebenserwartung wird es immer mehr Standard, dass Krankheiten zwar gelindert, aber nicht geheilt werden und die Gesundheit davon kaum beeinflusst wird.
      Heilung ist nicht das gleiche wie Gesundung und wenn es in der Ausnahme beides gibt, dann niemals gleichzeitig. Bei der pathogenetischen Medizin folgt die Gesundung der Heilung, bei der salutogenen ist es im Fall einer primären Krankheit umgekehrt. Homöopathie z.B. lässt erst gesunden, die Heilung folgt dann passiv Tage, Wochen später, manchmal aber eben auch nie. Man kann gesund werden, ohne geheilt und geheilt ohne gesund zu sein.

      0
  • am 12.10.2021 um 11:16 Uhr
    Permalink

    «2006 veröffentlichte Fitzgibbons eine kontrollierte Studie über das Vorgehen bei Leistenbruch.»
    Ich wäre interessiert, diese Studie zu lesen – wo kann ich sie finden? Danke.

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    • am 17.10.2021 um 09:58 Uhr
      Permalink

      Guten Tag Herr Schläfli. Diese «Prognose» aus dem Deutschen Ärzteblatt von 2002 (würde man sie heute wohl als «Verschwörungstheorie» bezeichnen?) ist auch mir in die Quere gekommen. Für das 2021-Oktober-BLATT (Zeitschrift des Büros für eine neue Politik) habe ich dazu geschrieben: «Jeder Gesunde ein Kranker, der dies verkennt? 2002 war dies noch eher eine Horrorvision: ist sie inzwischen mehrheitlich und weltweit eine krasse Realität? – Und so wie bei der Medizin scheint es beispielsweise auch beim Bauen, bei der Bildung, bei der Digitalisierung, beim Konsum, bei den asozialen und den sozialen Medien, bei der Mobilität, bei der Politik, bei der Wirtschaft und bei den Wissenschaften: überall immer noch mehr sogenannter Fortschritt – mitunter aber eigentlich viel Wahnsinn. Nach dem Motto «Weitermachen ist sinnlos. Aber Aufhören für uns noch sinnloser. Also machen wir halt weiter. Immer noch mehr: bis zum Geht-nicht-mehr!»»

      0
  • am 21.10.2021 um 09:22 Uhr
    Permalink

    Hallo Johannes, so trifft man sich wieder! Bei mir war (und ist vorläufig) das Watchful Waiting ein voller Erfolg. Ich habe seit vielen Jahren auffällige (2 cm hoch) beidseitige Leistenhernien und sowohl mein Hausarzt als auch der beigezogene Spezialist wollten unbedingt sofort operieren. Ein weiterer Spezialist sagte mir, dass die Operation nicht so harmlos ist wie man meint, und ich habe es sein lassen. Anfangs habe ich noch eine «Bruchunterhose» getragen, dann nur noch bei Heben schwerer Lasten, und heute gar nicht mehr. Ich mache regelmässige Übungen (Rückwärtsbiegungen). In den ersten Jahren habe ich die Brüche spüren können, allerdings ohne Schmerzen, seit einigen Jahren gar nicht mehr, und sie sind auch nicht grösser geworden. Ich nehme an, dass dies in den potentiell verbleibenden Jahrzehnten meines Lebens so bleibt.

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