Mario Schlegel, Psychoanalytiker in Zürich © Walter Aeschimann
* Mario Schlegel Psychoanalytiker in Zürich und Leiter der Wissenschaftskommission der Schweizer Charta für Psychotherapie © Walter Aeschimann

Der Streit um die Deutungsmacht der Psychotherapie

Walter Aeschimann / 05. Jul 2019 - Ist Psychotherapie eine heilende Kunst und Geisteswissenschaft oder eine naturwissenschaftliche und ökonomische Disziplin?

Die nichtärztliche Psychotherapie war Anfang der 1990er-Jahre von Krankenkassen nicht akzeptiert. Es waren auch keine verbindlichen Gesetzes- und Ausbildungsnormen festgelegt. Sie war nicht einmal ihrem Wesen nach definiert. Was ist Psychotherapie?

In dieser Phase stritten sich im Wesentlichen zwei gegenläufige Tendenzen um die Deutungsmacht der Psychotherapie. Die eine Richtung versuchte Psychotherapie nach ethischen und philosophischen Kriterien zu definieren. Die zweite Richtung erklärte Psychotherapie mit Normen der Naturwissenschaft und Prinzipien der Ökonomie (Kosten-Nutzen-Effizienz).

Die «philosophische» Richtung entstand aus den Reihen der SPV. Im Frühjahr 1989 lud die Delegiertenkammer der SPV alle Schweizer Ausbildungsinstitutionen und Berufsverbände für Psychotherapie zu einem Treffen ein. Die meisten von ihnen schickten Delegierte ins Restaurant «Au Premier» im Zürcher Hauptbahnhof. Aus dieser ersten Zusammenkunft entwickelte sich eine Konferenz von psychotherapeutischen Ausbildungsinstitutionen in der Schweiz. Diese wollte einen Konsens über Inhalte, Ausbildung, Wissenschaft und Ethik der Psychotherapie in Form einer «Schweizer Charta für Psychotherapie» erarbeiten. Die Charta wurde schliesslich 1993 von 27 Ausbildungsinstitutionen, Fach- und Berufsverbänden unterzeichnet. Der gemeinsame Ansatz, ausserhalb politischer und wirtschaftlicher Interessen ein breit anerkanntes Label für Psychotherapien zu kreieren, war weltweit neu.

Die Schweiz als Vorreiterin

Die Schweizer Charta für Psychotherapie deklarierte zum ersten Mal, die nichtärztliche Psychotherapie sei ein eigenständiger Beruf. Inspiriert wurde die Diskussion von der Entwicklung in Österreich, wo Psychotherapie kein akademischer Beruf ist. Seit 1991 kennt das Nachbarland zwei Gesetze, das Psychotherapie- und das Psychologengesetz. Für den Beruf als Psychotherapeut ist zugelassen, wer einen «Quellberuf» mit Menschen ausgeübt hat. Daran anschliessend wird ein Propädeutikum in Psychotherapie in einem der rund 20 Ausbildungsinstitute Österreichs und ein höheres Studium auf Fachschulniveau verlangt. Wer den theoretischen Stoff beherrscht, wird für die mehrjährige fachspezifische praktische Aus- und Weiterbildung zugelassen. Dieses Modell wurde auch mit Blick auf die Charta diskutiert, aber nicht in dieser Form umgesetzt.

Die Charta wollte «die vorherrschenden Grabenkämpfe durch eine neue Haltung der Kooperation und gegenseitigen Unterstützung ablösen», wie die Psychotherapeuten Rudolf Buchmann und Mario Schlegel schrieben. Die beiden waren treibende Kräfte bei der Ausarbeitung der Charta. Es ging nicht mehr darum, die eigene Richtung zu propagieren und die andere anzuzweifeln. Vielmehr sei die Absicht, das Gemeinsame zu betonen, den grösstmöglichen Nenner, wie klein er auch sein möge, als Grundlage für die Arbeit anzusehen.

Psychotherapie als heilende Kunst

Auf der Suche nach einer Definition hatte man jedoch innere Widersprüche zu überwinden. Die Psychotherapie sei eine «Heilbehandlung und Lebenshilfe für den konkret leidenden Menschen in dessen leibseelischer Ganzheit innerhalb der konkreten Lebenssituation und lebensgeschichtlichen Entwicklung», steht in einer Charta-Fassung. Sie sei eine «heilende Kunstform». Man stellte sich gegen den gesellschaftlichen Trend der Vermessung des Menschen nach naturwissenschaftlichen Kriterien. Gleichzeitig hielt man am Grundsatz fest, dass Psychotherapie eine «eigenständige interdisziplinäre Wissenschaft» sei. Wie sollte dieser Widerspruch aufgelöst werden? Wie soll der Erfolg einer «heilenden Kunstform» nach wissenschaftlichen Kriterien gemessen und definiert werden?

«Es ging uns darum, ein Paradigma zu schaffen, was wir unter Wissenschaftlichkeit verstehen», sagt Mario Schlegel. Ab Mitte der 1990er-Jahre entwickelten Charta-Mitglieder eigene wissenschaftliche Methoden und begannen inhaltsanalytisch zu arbeiten. Sie wollten erreichen, dass eine Ausbildung gemäss Charta von den Hochschulen, den Ärzten und den politischen Behörden als wissenschaftlicher Beruf anerkannt würde. «Wir wollten eine wissenschaftliche Psychotherapie. Aber keinen verengten Wissenschaftsbegriff», sagt Rudolf Buchmann.

Wegweisend wurde eine «naturalistische» Langzeitstudie der Charta in Zusammenarbeit mit der damaligen Zürcher Fachhochschule für Angewandte Psychologie und dem Klinikum der Universität Köln. Die Studie war als Antwort auf die klinische Laborforschung angelegt. Psychotherapie wurde im praktischen Alltag erforscht. Es wurden Menschen einbezogen, die nicht nur eine Störung hatten, sondern meistens verschiedene. Die sogenannte «Praxisstudie ambulante Psychotherapie – Schweiz (PAP-S)» war eine der wenigen Untersuchungen, die sich mit Behandlungsmethoden befasste, welche tatsächlich in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung angewendet werden.

Die Psychiater und Verhaltenstherapeuten nahmen die Studien und Bemühungen der Charta kaum zur Kenntnis. «Die Verhaltenspsychologie hatte das wissenschaftliche Paradigma im Zusammenhang mit der neoliberalen Wirtschaftspolitik geschaffen. Es war im Grunde längstens kein Diskurs mehr um die Inhalte der Psychotherapie. Es war ein Kulturkampf zwischen dem Glauben an die Statistik und einem philosophischen, geisteswissenschaftlichen Denken. Die philosophische Diskussion war verschwunden», bedauert Rudolf Buchmann diese Entwicklung.

WZW-Kriterien: Wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich

So setzte sich auch bei den politischen Gremien und im öffentlichen Diskurs eine andere Richtung durch – die Verwissenschaftlichung und Ökonomisierung der Psychotherapie. Dabei wurden Normen geschaffen, nach denen Psychotherapie künftig definiert werden soll, die sogenannten WZW-Kriterien: Wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich. Konkret bedeutete dies, dass die Qualität einer Behandlung mit deren Wirtschaftlichkeit verbunden wurde. Die Gleichung «wirtschaftlich = gut» wurde auch im Gesundheitswesen zum Dogma aufgewertet.

Eine wesentliche Rolle in diesem Prozess spielte die Meta-Analyse von Studien zur Psychotherapieforschung des Psychologieprofessors Klaus Grawe. Als Leiter des Lehrstuhls Klinische Psychologie an der Universität Bern hatte er ein Forschungsprojekt über die Wirksamkeit der verschiedenen Psychotherapierichtungen geführt. Seine Studie «Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession» erschien 1994 und entfaltete eine grosse Wirkungsmacht. Schon der Begriff «Konfession» suggerierte, dass die klassische Psychotherapie einen quasi religiösen Charakter habe und eher ein Thema des Glaubens sei. Die fast 900 Seiten umfassende Publikation enthielt eine «nach strengen wissenschaftlichen Kriterien» (Eigendefinition) durchgeführte Meta-Analyse von 897 Wirksamkeitsstudien. Grawe kam darin zum Schluss, dass die Psychotherapie ausschliesslich auf der Grundlage akademischer Forschung basieren sollte. Seine Forschungsergebnisse legten nahe, dass die Verhaltenstherapie besonders wirksam sei. Diese Therapieform erlaubt auch den Einsatz von Medikamenten und ist in der Regel wesentlich kürzer als eine klassische Psychotherapie.

Die Grawe-Studie provozierte heftige Reaktionen unter den Vertretern der nicht verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie. Die Kritiker warfen Grawe vor, sich in seiner Meta-Analyse einseitig auf ein positives Ergebnis für die Verhaltenstherapie fixiert zu haben. Er habe viele Studien in seine Analyse aufgenommen, die methodisch fragwürdig seien und nicht der praktischen Realität entsprächen. Zudem existiere keine Studie, die eindeutig zeige, dass eine Therapieform geeigneter sei als die andere. Es gebe wissenschaftliche Studien, die zu gegenteiligen Schlüssen als jene von Grawe führen würden. Auch gebe es etliche Publikationen, die belegten, dass Langzeittherapien bessere Resultate bringen als Kurzzeittherapien. Andere Studien zogen das Fazit, dass Psychotherapien in Kombination mit Medikamenten keine besseren Ergebnisse erbringen als eine klassische Psychotherapie.

Theoretiker definieren Psychotherapie

Die Kritiker stiessen mit ihren Argumenten auf taube Ohren. Sie mussten ungläubig mitansehen, wie Grawe seine Ergebnisse in politischen Gremien und in der Öffentlichkeit fast unwidersprochen verbreiten konnte. Das lag auch daran, dass bei therapeutischen Verfahren mit medikamentösen Behandlungen Wirksamkeit und Erfolg «einfacher» festzustellen ist. Die in der pharmakologischen Forschung gebräuchlichen Methoden sind etwa Wiederholbarkeit der Untersuchung, Doppelblindstudien, Placebo-Bedingungen oder randomisierte (willkürlich festgelegte) Versuchsanordnungen. Diese sogenannt objektiven Methoden erlauben «exakte» wissenschaftliche Daten und Analysen. In der analytischen Therapie hingegen ist die heilende Wirkung nicht von der Subjektivität der beteiligten Personen zu trennen. Dass auch in Studien zur Verhaltenstherapie, die Grawe als beste Behandlungsform bewertete, mit zahlreichen Unschärfen und Variablen gearbeitet werden muss, war kein Thema.

Die Studie von Klaus Grawe wurde auch in den Medien intensiv besprochen. In den Jahren 1994 und 1995 erschienen in der Neuen Zürcher Zeitung über 100 Artikel zur Psychotherapie, rund 20 behandelten die Grawe-Studie oder das Thema Kosten/Nutzen der Psychotherapie. Allein fünf waren Hauptartikel, die den Begriff «Psychotherapie» im Titelbereich führten. Das Expertenwissen hatte sich im Verlauf der historischen Entwicklung verlagert. Bis in die späten 1960er-Jahre bestimmten die Praktiker als eigentliche Experten den gesellschaftlichen Diskurs zur Psychotherapie. Nach und nach definierten nun die Theoretiker an den Universitäten den Stand der Psychotherapie. Das hatte einen prägenden Einfluss auf die anstehenden kantonalen und eidgenössischen Gesetzgebungen.

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Serie zur Entwicklung der Psychotherapie

In mehreren Folgen beleuchtet Infosperber die Geschichte der Psychotherapie. Alle Beiträge finden Sie im

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Themenbezogene Interessen (-bindung) der Autorin/des Autors

Walter Aeschimann ist Historiker und Publizist. Er hat im Auftrag der Assoziation Schweizer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ASP) zu deren 40jährigem Jubiläum eine historische Schrift zur Geschichte der Psychotherapie in der Schweiz verfasst: Walter Aeschimann. Psychotherapie in der Schweiz. Vom Ringen um die Anerkennung eines Berufsstandes. Jubiläumsschrift 40 Jahre ASP. Zürich 2019.

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4 Meinungen

Sind wir doch einmal ganz ehrlich: Im Prinzip befinden wir uns im Schweizer Gesundheitswesen ohne adäquate Zweckmässigkeits- resp. Versorgungsforschung inkl. Qualitätskontrollen dank «Externer Audits», wie gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG mit den medizinischen WZW-Kriterien «Wirksamkeit» & «Zweckmässigkeit» (Nutzen) prinzipiell regelbar, leider auf einem regelrechten Blindflug.

Dies wird leider generell verhindert, weil es letzten Endes jedem Player im Gesundheitswesen leider nur um die Wahrung des eigenen Wirtschafts- aber nicht um das Patientenwohl geht. Bei Q-Kontrollen zur Förderung medizinisch zweckmässiger Indikationen läuten bei allen Playern so nur die Alarmglocken, hat jeder sofort Angst, dass sich deswegen sein Verdienst nur schmälern könnte.

Verlierer dieser eigennützigen Besitzstandswahrung, im vorliegenden Fall der Psychiater gegenüber den Psychologen, sind stets die betroffenen Patienten sowie die Prämien- und Steuerzahler!

Angesichts der ärztlichen Sorgfaltspflicht ein regelrechter Hohn, denn stünde gemäss ärztlicher Sorgfaltspflicht das Patientenwohl und nicht das eigene Portemonnaie im Vordergrund, dann würde interdisziplinär konstruktiv zusammengearbeitet und eben nicht auf das Geld geschaut, wie dies die Psychiater leider besitzstandswahrend tun!

Bei den aktuellen Wartelisten und Mangel an Psychiatern sowieso eine standespolitische Frechheit der Psychiater, anstatt über Versorgungsforschung das Angebot für Betroffene zu optimieren.
Andreas Keusch, am 05. Juli 2019 um 12:09 Uhr
@Keusch. Es ist leicht, diverse Leserforen mit Schlagworten wie «Qualität» und homo economicus «Playern» zu beglücken. Doch eine entsprechende Routine und Lust auf Schmackes in der Sommerhitze kann einen dann dazu verleiten, die Steilheit der eigenen These umgekehrt proportional zur Sachkenntnis zuzuspitzen.
Es ist natürlich richtig, dass Qualitätskontrollen wichtig (und diffizil) sind und manche Praktiker u PT-Schulen sich diese vom Leibe zu halten versuch(t)en.*
Doch die «bösen» Psychiater gegen die «guten» Psychologen ausspielen? Beide beziehen heutzutage den psychotherap. Teil ihrer Fachausbildung aus dem genau gleichen Spektrum an mehr oder minder integrativen PT-'Schulen' (auch wenn gewisse Unterschiede persistieren). Die heute öfters erfolglose Suche nach kompetenten u motivierten Psychiatern in Kliniken u Praxen liesse sich schlecht erklären, wenn diese auf Rosen gebettet lägen. Grawe war übrigens Psychologe, u das nach ihm benannte Institut in Zürich hat wegen institutionspolitischem Theater vor einigen Jahren ausgerechnet sein Ärzte-Curriculum eingestellt.

*Mittlerweile wird übrigens die Überfrachtung u Ausdehnung der Curricula, die (nebst PT-Forschung) gerade als Proxi für Qualitätssicherung vorangetrieben wurde, zum Problem, wo diese de facto zusehends ausgemergelte Fachleute produziert. Eine umsichtige De-Akademisierung, dafür kritische Überprüfungen der Berufstätigkeit im Verlauf, verbunden mit genug Ressourcen für 'lebenslanges Lernen' scheint bedenkenswert.
J. Stern, am 07. Juli 2019 um 10:27 Uhr
Frage an den Autor: Hätten Sie und Ihre «Geisteswissenschaftler» und «Philosophen» Grawes Studie und Methoden auch kritisiert, wenn er zum Ergebnis gekommen wäre, dass Langzeittherapie und Psychoanalyse der Verhaltenstherapie überlegen seien?
Martin Sauser, am 07. Juli 2019 um 21:32 Uhr
Das Problem mit Geister- und Geisteswissenschaften ist leider, dass ausser der verwendeten Statistik eigentlich nichts daran wissenschaftlich ist und in geschlossenen Denksystemen aufgrund von «Peer Reviews» oftmals über das eigentliche Ziel - nämlich dem Leben zu dienen - Macht ausgeübt wird. Das Problem wurde schon 1979 vom Begründer von APS Applied Personal Science - der Wissenschaft für einen wirklichkeitsbezogenen Umgang mit realen Humansystemen erkannt. Psychoanalyse, Philosophie, Psychologie ist ein Kategoriefehler unterlaufen, der besonders seit Plato unser Denken in die falsche Richtung lenkt und damit nicht die Lösung sondern das Problem ist, für welches «man» sich scheinbar stark macht. Das ganze Gedankengebäude ist auf Sand gebaut und hat eigentlich keine wissenschaftlich tatsächlich mess- und nachvollziehbare Grundlagen, wie das etwa in der Physik üblich ist. Da nämlich wird die Wirklichkeit anhand von Modellen beschrieben, so dass in der Realität etwas funktioniert, etwa die Atombombe oder -energienutzung. Wer aber Virtualität und Realität mit Wirklichkeit ständig verwechselt, hat zwar «Glückstreffer», richtet aber letztlich mehr Schaden als Nutzen an, im ständigen Versuch die Natur zu manipulieren. Im Ansatz von APS hat und ist der Mensch ein funktionales Konzept, das man exakt wie die DNA bestimmen und verstehen kann. Damit wird klar, welche Bedeutung etwa Sie dem geben, was längst und nicht veränderbar ist. Leider bekämpft man Lösungen dieser Art mit Anmassung.
Roger Zamofing, am 11. Juli 2019 um 10:41 Uhr

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