Arbeitete zeitweise als delegierter Therapeut: Psychoanalytiker Pedro Grosz © Walter Aeschimann

Arbeitete zeitweise als delegierter Therapeut: Psychoanalytiker Pedro Grosz

Delegierte Psychotherapie – eine organisatorische Sonderform

Walter Aeschimann / 23. Jun 2019 - Die delegierte Psychotherapie entstand aus einer Not. Das System funktionierte, bis sich eine Krankenkasse querstellte.

Vor dem Hintergrund des «Psychobooms» ab den 1970er-Jahren stieg die Nachfrage nach psychotherapeutischen Angeboten. Die Psychiater konnten die Bedürfnisse nicht mehr decken und verwiesen ihre Klienten vermehrt in die Praxen nichtärztlicher Psychotherapeuten. Unter den Klienten befanden sich immer häufiger auch Menschen, die sich eine Therapie nicht leisten konnten. Die meisten Krankenkassen weigerten sich jedoch, Beiträge aus der Grundversicherung an nichtärztliche Psychotherapien auszuzahlen. Die unklare Gesetzeslage stützte diese oft willkürliche Praxis. Der Zustand wurde für viele nichtärztliche Psychotherapeuten untragbar. Als Ausweg entstand im Verlaufe der 1970er-Jahre eine organisatorische Sonderform, die sogenannte «delegierte Psychotherapie».

1979 wurde die Stiftung für Psychotherapie und Psychoanalyse gegründet. Sie hatte den Anspruch, auch Patienten zu behandeln, die eine Therapie nicht mit eigenen Mitteln bezahlen konnten. Die Ärzte stellten offiziell die Rechnung, die Therapeuten arbeiteten in deren Auftrag (delegiert). In einem «quasi rechtsfreien Raum» habe dieses System «formlos recht gut» funktioniert, schrieb der Zürcher Arzt und Psychotherapeut Emilio Modena. Er war die treibende Kraft der Stiftung und Fürsprecher der delegiert arbeitenden Psychotherapeuten. Das System bewährte sich so lange, bis eine Krankenkasse beschloss, Psychotherapie sei grundsätzlich nicht delegierbar. Es sei eine persönliche Leistung des Arztes, argumentierte sie, und stellte die Zahlungen an die Ärzte ein.

Psychotherapeuten als Angestellte von Ärzten

Die Stiftung gelangte mit einer Klage gegen diesen Entscheid an das kantonale Verwaltungsgericht. Sie scheiterte und zog die Beschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) in Luzern weiter. Das EVG hielt in seinem Urteil vom Mai 1981 fest, dass die delegierte Psychotherapie eine Pflichtleistung der Krankenversicherer sei. Voraussetzung sei allerdings, dass die behandelnden Psychotherapeuten in den Praxisräumen der Ärzte arbeiten und unter ihrer direkten Aufsicht und Verantwortung stehen würden. Sie wurden somit juristisch zu Angestellten der Ärzte.

Das Urteil des EVG führte in der Folge zu heftigen Diskussionen und Verwerfungen zwischen Krankenversicherern, Ärztevertretern, den Verbänden und der Stiftung, die sich für die nichtärztliche delegierte Psychotherapie einsetzte.

Die Grundidee, auch wenig begüterten Menschen eine Psychotherapie zu ermöglichen, war aus humanistischer und sozialpolitischer Sicht unbestritten. Aber aufgrund des EVG-Urteils war eine eigenartige juristische Konstellation entstanden. Die Ärzte mussten über keine psychotherapeutische Qualifikation verfügen. Sie beurteilten aber trotzdem die seelische Krankheit der Patienten und delegierten deren Behandlung an die angestellten Psychotherapeuten. Diese wiederum mussten keinen Nachweis über ihre Ausbildung erbringen. Ihre Arbeit war durch die Aufnahme in einer Arztpraxis legitimiert. Die Ärzte gaben den Angestellten einen fixen Lohn und rechneten deren Leistungen über die Krankenkasse ab.

Verlust von Autonomie und Einbussen beim Einkommen

Im Kanton Zürich etwa schlossen die Ärztegesellschaft und der Verband Zürcherischer Krankenversicherer ein Abkommen, welches das Verhältnis zwischen dem Auftraggeber und dem Auftragnehmer einer delegierten Psychotherapie regelte. Sie einigten sich auf eine Tarifposition für die delegierte Psychotherapie. Diese lag weit unter dem ärztlichen Tarif für Psychotherapie. Delegierte Psychotherapeuten verdienten nicht einmal die Hälfte dessen, was Psychiater für die gleiche Arbeit bekamen. Im Kanton Zürich erhielten sie 80 Franken pro Therapiestunde gegenüber rund 180 Franken für Psychiater. Mit der Einführung des Tarmed am 1. Januar 2004 wurden die Ansätze für die nichtärztliche Psychotherapie zwar angehoben. Im Kanton Zürich betrugen sie nun für die volle Stunde rund 133 Franken, für Mediziner 191 Franken.

Die finanzielle Benachteiligung der nichtärztlichen Psychotherapeuten war ein Aspekt. Schwierig und belastend war auch die Abhängigkeit von den Ärzten. Aber diese Form der Zusammenarbeit blieb die einzige Möglichkeit für nichtärztliche Psychotherapeuten, über die Grundversicherung der Krankenkasse abzurechnen.

Für unternehmerisch begabte Ärzte eröffneten sich nun neue Optionen. Sie konnten ihr Einkommen erheblich steigern, indem sie ihre Praxen mit delegiert arbeitenden Psychotherapeuten füllten. Eine zahlenmässige Beschränkung der angestellten Therapeuten existierte nicht. Während der Hochkonjunktur gab es Praxen mit mehreren Angestellten, darunter einigen ohne hinreichende Qualifikation. Die Ärzte zahlten einen minimalen Lohn und konnten die Differenz zur Krankenkassenzahlung als Gewinn verbuchen, ohne die geringste Leistung zu erbringen. Das war zwar nicht die Regel, aber es war legal und auch nicht selten. Auf der anderen Seite kam es vor, dass delegiert arbeitende Psychotherapeuten angesichts des niedrigen Stundenansatzes mit ihren Klienten Sonderregelungen trafen und separate Rechnungen stellten. Das war nun illegal. Um diese Missbräuche zu unterbinden und die Interessen zu wahren, entstand 1993 die «Gesellschaft delegiert arbeitender Psychotherapeut/innen (GedaP)», die sich eher als «Gewerkschaft» und weniger als Standesorganisation verstand.

«Kein guter Zustand»

Die delegiert arbeitenden Psychotherapeuten nahmen zwar einen gewissen Verlust von Autonomie und Einkommen bewusst in Kauf. Dahinter stand eine sozialpolitische Haltung gegenüber einer als ungerecht empfundenen gesundheitspolitischen Realität. Doch die Vor- und Nachteile dieser Zusammenarbeit standen in einem krassen Ungleichgewicht. «Es war kein guter Zustand», erinnert sich der Psychoanalytiker Pedro Grosz. Grosz war als Medizinstudent aus Argentinien in die Schweiz gekommen. Sein Medizinstudium wurde in der Schweiz nicht anerkannt. Er holte an der Universität Zürich ein Psychologiestudium nach und eröffnete eine Praxis für klassische Psychoanalyse. Grosz war in Argentinien vor dem Hintergrund der Militärdiktaturen und deren Menschenrechtsverletzungen politisiert worden. Er schloss sich in Zürich jenen Gruppierungen an, die Psychotherapie nicht unabhängig von gesellschaftspolitischen Konstellationen betrachten wollten. Weil er mehrere Sprachen beherrschte, kamen viele Hilfesuchende aus allen Ländern in seine Praxis, auch viele traumatisierte Kinder aus den Diktaturen Südamerikas. Das war ein Grund, warum Grosz zeitweise auch als delegierter Psychotherapeut arbeitete.

Der Schweizerische Psychotherapeuten-Verband (SPV) stand delegierten Psychotherapien skeptisch gegenüber. Vizepräsident Ernst Spengler kritisierte schon 1982 in einem Artikel in der NZZ das EVG-Urteil von 1981 und die «bedenkliche Vereinbarung» zur delegierten Psychotherapie zwischen der Zürcher Ärztegesellschaft und dem Verband der Krankenkassen. Zehn Jahre später formulierte er seine Haltung noch deutlicher: «Es ist eine an Groteskheit kaum zu überbietende ‹Ironie des Schicksals›, dass einerseits qualifizierte selbständig erwerbende Psychotherapeuten als Leistungserbringer der Krankenversicherung nicht zugelassen sind, anderseits aber die Tätigkeit angestellter Psychotherapeuten ohne jegliche Qualifikationsanforderungen in der ‹delegierten› Psychotherapie von den Krankenkassen als Pflichtleistung bezahlt werden muss.» Stichproben einer Kommission der Ärztegesellschaft und des SPV hätten ergeben, dass nur 27 Prozent der Gesuchsteller für die Ausübung der delegierten Psychotherapie den tatsächlichen beruflichen Anforderungen entsprochen hätten.

Kampf gegen das Ärztemonopol

Anfang der 1990er-Jahre arbeiteten laut GedaP in der Schweiz rund 3000 Psychotherapeuten delegiert. Der SPV empfand deren Wirken als «Rückenschuss». Er kämpfte für die Selbstständigkeit und die Zulassung seiner Mitglieder als eigenständige Leistungserbringer im Rahmen der Grundversicherung des KVG. «Die delegierte Psychotherapie stellt ein gesundheitspolitisches und staatsrechtliches Problem dar», schrieb SPV-Präsident Heinrich Balmer. Die GedaP akzeptiere mit ihren Aktivitäten das gegenwärtige Ärztemonopol, argumentierte er. Eine Konzession an Autonomie und Einkommen aufgrund der gesundheitspolitischen Realität lehnte der Verband aus berufspolitischen Gründen ab. «Eigentlich muss es jeden von uns zornig machen, dass wir dauernd wieder Sozialfälle mit schweren Leiden abweisen müssen, wenn wir nicht unsere eigene materielle Basis gefährden wollen. Wenn wir dagegen nicht ankämpfen, werden wir unglaubwürdig», formulierte Balmer die offizielle Politik des SPV. Aufgrund dieser Haltung fand zwischen dem SPV und der GedaP keine fruchtbare Annäherung statt.

Warten auf eine gesamtschweizerische Regelung

Eine stimmige Lösung war auch auf gesetzgeberischer Ebene nicht in Sicht. Die berufspolitische Situation Anfang der 1990er-Jahre war folgende: Bis 1991 verfügten 17 Kantone über gesetzliche Richtlinien zur Psychotherapie, nicht aber Zürich. Basel war zwar Pionier in der Gesetzgebung zur Psychotherapie, aber im Kanton Zürich praktizierte fast die Hälfte aller Psychotherapeuten der Schweiz. Und in Zürich waren die wichtigsten Ausbildungsinstitute für Psychotherapie angesiedelt. Verschiedene Entwürfe, Revisionen oder Verordnungen zum Gesundheitswesen, um die nichtärztliche Psychotherapie im Kanton Zürich zu regeln, scheiterten entweder im kantonalen Parlament oder bei Volksabstimmungen. Die kantonalen Behörden warteten schliesslich die anstehende Revision des schweizerischen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und des Medizinalberufegesetzes (MedBG) ab. Die Psychotherapie, so hoffte man im Zürcher Parlament, würde in den 1990er-Jahren definitiv auf Bundesebene geregelt werden.

Angst vor einer «Kostenexplosion»

Wie die gesetzliche Definition der Psychotherapie, gestaltete sich auch die Kooperation mit den Krankenkassen schwierig. Die meisten Krankenkassen verweigerten weiterhin eine Übernahme der Kosten aus der Grundversicherung. Die Kosten würden «explodieren», lautete das gängige Argument der Krankenkassenvertreter und der Politiker. Im Raum standen schon in den 1980er-Jahren Mehrkosten von jährlich 250 Millionen Franken. Die Zahl wurde nie konkret belegt.

1984 gab Paul Manz, damals Direktor der Krankenfürsorge Winterthur (KFW), bekannt, dass die KFW Psychotherapeuten und Psychologen künftig aus der Grundversicherung entschädigen wolle. Sie startete mit dem SPV einen Pilotversuch von drei Jahren. Nach ihrer Versuchsrunde legte die KFW 1990 ihre realen Kosten der nichtärztlichen Psychotherapie offen. Beim damaligen Stundentarif wendete sie pro Kassenmitglied 4.82 Franken auf. Das entsprach bei 470′000 Versicherten 2,265 Millionen Franken. Wäre dieser Betrag auf alle 6,185 Millionen Versicherten in der Schweiz hochgerechnet worden, hätte sich ein Betrag von 29,6 Millionen Franken ergeben. Damit machte die nichtärztliche Psychotherapie nur 0,28 Prozent der von den Krankenkassen gesamthaft erbrachten Leistungen aus. Zum Vergleich: 1991 gaben die Krankenkassen allein für Psychopharmaka 218 Millionen Franken aus. Die Zahlen der KFW sind bis heute die einzig realen Kostenrechnungen zur Psychotherapie geblieben.

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Serie zur Entwicklung der Psychotherapie

In mehreren Folgen beleuchtet Infosperber die Geschichte der Psychotherapie. Alle Beiträge finden Sie im

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Themenbezogene Interessen (-bindung) der Autorin/des Autors

Walter Aeschimann ist Historiker und Publizist. Er hat im Auftrag der Assoziation Schweizer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ASP) zu deren 40-jährigem Jubiläum eine historische Schrift zur Geschichte der Psychotherapie in der Schweiz verfasst. Walter Aeschimann: Psychotherapie in der Schweiz. Vom Ringen um die Anerkennung eines Berufsstandes. Jubiläumsschrift 40 Jahre ASP. Zürich 2019.

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Eine Meinung

Aus Sicht der Medizinischen Ethik müssen Krankheiten von Ärzten, können aber alle Gesundheitsstörungen auch von entsprechend ausgebildeten Mitarbeitern in Gesundheitsberufen therapiert werden. Rettungssanitäter können kleine Verletzungen, Hebammen normale Schwangerschaftsbeschwerden und nichtärztliche Psychotherapeuten alle psychischen Störungen ohne Krankheitswert behandeln. Eine hypertone Krise aber muss ein Arzt und nur ein Arzt begutachten, sei sie noch so temporär.

Bisher gibt es keinen Anlass für die Annahme, dass es psychische Krankheiten in nennenswertem Umfang gibt. Der DSM bleibt moderat und spricht nur von Störungen. Wenn überhaupt könnte nur eine exogen Psychose Krankheitscharakter tragen. Alles andere ist Störung, keine Krankheit.

Also kann im Augenblick der nichtärztliche Psychotherapeut so ziemlich alles behandeln, was in der normalen Praxis anfällt. Da Krankenkassen keinerlei medizinische Kompetenz haben, ist deren Haltung dazu irrelevant.

Aus Sicht der Medizin muss man sagen, Krankenkassen können niemals nutzen, sie können im besten Fall nur nicht schaden. Meist schadet aber deren blanke Existenz wegen des Zwangs zur Abrechnung. Also sollten sie und die Abrechnung verschwinden.
Ralf Schrader, am 23. Juni 2019 um 12:36 Uhr

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